陳金梅

貴州省六盤水市六枝特區(qū)人民醫(yī)院CT室，貴州六盤水 553400

急性胰腺炎是一種常見病，是臨床上最常見的急腹癥，嚴(yán)重威脅人類健康。CT是目前急性胰腺炎最主要的檢查手段，CT診斷、分級(jí)為臨床的診斷、治療提供有力的依據(jù)。我們回顧性分析30例急性胰腺炎病例，對(duì)于提高其CT診斷、分級(jí)、指導(dǎo)臨床選擇合理的治療方案有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院自2012年3月—2013年2月以來收治30例急性胰腺炎患者。其中男20例，女10例，年齡最小15歲，最大的75 歲，平均37.7歲，以30～50歲發(fā)病率最高，約占50%。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者均以上腹部疼痛前來就診，其中以劇烈腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐占大多數(shù)，上腹或全腹肌緊張，腹部有壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消失，病程最長(zhǎng)的達(dá)1周，最短的約1 h。血尿淀粉酶均顯著升高及Cam/CCr均符合“內(nèi)科學(xué)”診斷標(biāo)準(zhǔn)。血常規(guī)檢查多有白細(xì)胞升高及中性粒細(xì)胞核左移[4]。

1.3 設(shè)備與方法

本組經(jīng)東軟2800型CT機(jī)掃描，先按層厚、層距10 mm的常規(guī)掃描，對(duì)感興趣區(qū)域行層厚、層距5 mm的薄層掃描，同時(shí)對(duì)10例患者進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描。

2 結(jié)果

①急性水腫型胰腺炎20例，約占本組的66.7% ；②急性壞死型胰腺炎6例（占20%）；③急性出血型胰腺炎3例（占10%）；④急性壞死伴有出血性胰腺炎1例（約占3.3%）；⑤合并癥：合并膽囊結(jié)石20例、膽總管下段結(jié)石4例、肝內(nèi)膽管結(jié)石2例、脂肪肝3例、胸水7例、腹水5例、胰外積液7例、假性囊腫5例（其中胰內(nèi)2例、胰周3例）、膿腫2例、彌漫性腹膜炎3例。

3 分析

3.1 CT影像分析

3.1.1 胰腺的體積、密度、形態(tài)及邊緣表現(xiàn)正常 本組占3例，這是由于少數(shù)急性胰腺炎的患者僅有一過性水腫，隨后即可完全恢復(fù)[2-3]。因此，CT影像上胰腺表現(xiàn)為陰性，也不能除外急性胰腺炎。

3.1.2 胰腺局部或彌漫性腫大，輪廓模糊、不規(guī)則[2]病變多局限體尾部，本組20例中，局限體尾部占4例、胰頭部占一例。由于胰腺水腫、變硬、被膜緊張可表現(xiàn)胰腺不同程度的增大、多為彌漫性，密度輕度減低，輪廓模糊，加之胰腺周圍有炎性滲出，可表現(xiàn)胰周有條狀致密增厚的模糊影。

3.1.3 吉氏筋膜增厚 是胰腺炎的重要標(biāo)志，占本組20例，尤其是在胰腺本生的改變不明顯時(shí)，應(yīng)注意觀察兩側(cè)的吉氏筋膜有無增厚，尤其是左側(cè)吉氏筋膜，當(dāng)然吉氏筋膜增厚并非是本身的特有征象，也可見于后腹膜的其他病變[3]。

3.1.4 急性積液和蜂窩組織炎 急性積液是指含酶豐富的胰分泌液的積聚，蜂窩組織是由含蛋白酶的胰液外溢引起的非特異性炎癥，多發(fā)生于體尾部，本組占7例，CT上表現(xiàn)為積液呈邊界不清的低密度的軟組織影，嚴(yán)重的可見大片狀不規(guī)則低密度的軟組織影，病變可以向鄰近組織間隙浸潤(rùn)，腎旁前間隙和小網(wǎng)膜囊最常受累。

3.1.5 假性囊腫 是胰腺炎常見的并發(fā)癥，CT對(duì)其定性定位有重要作用，是由于積液未能及時(shí)吸收，被纖維組織粘連包裹而形成，約在發(fā)病后的4～6周內(nèi)形成，多見于胰周，本組5例中，胰周3例，胰內(nèi)2例，CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形積液，囊壁厚薄不一，但較均勻，增強(qiáng)囊壁有不同程度的強(qiáng)化。

3.1.6 膿腫 是急性胰腺炎的重要并發(fā)癥，也是病程晚期危險(xiǎn)的合并癥，死亡率可高達(dá)40%，CT上表現(xiàn)為CT值較高的軟組織腫物（CT值30～60Hu）、壁厚、周邊毛糙、以及見有條索狀的炎性反應(yīng)，可見腫物內(nèi)有大小不等的氣泡影像，本組2例中僅有1例出現(xiàn)此征象，膿腫出現(xiàn)該征象約占30%～50%，當(dāng)鑒別假性囊腫和濃腫有困難時(shí)，故常需針吸活檢以明確診斷[2-3]。

3.1.7 出血 30例中占1例，表現(xiàn)為彌漫腫大、密度減低的胰腺內(nèi)見小斑片狀高密度影，密度高于周圍組織密度。故少量出血常存在，有時(shí)可以侵蝕胰周的大血管，血管破裂大量出血而危及生命，若胰腺內(nèi)的CT值大于60Hu時(shí)，應(yīng)考慮為胰腺內(nèi)出血，新鮮出血CT上容易診斷，亞急性出血應(yīng)用MRI更為有效[3]。

3.1.8 胰源性腹水 急性胰腺炎小網(wǎng)膜囊內(nèi)積液經(jīng)腹膜腔，產(chǎn)生胰源性腹水[4]。

3.1.9 彌漫性腹膜炎 胰分泌液具有高侵襲性急性胰腺炎除常侵及鄰近小網(wǎng)膜囊及腎旁前間隙外，可沿組織間隙向遠(yuǎn)處擴(kuò)散，炎癥累及腸道時(shí)，可導(dǎo)致腸道的出血、壞死和穿孔形成內(nèi)瘺[1]，本組出現(xiàn)3例。

3.2 臨床病因病理分析

3.2.1 臨床表現(xiàn) 急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)炎癥，臨床上以腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹脹、血與尿淀粉酶增高為其特點(diǎn)，病變輕重不等，輕度以胰腺水腫為主，病情有自限性，數(shù)日后可完全恢復(fù)，預(yù)后良好。少數(shù)病情嚴(yán)重，胰腺出血壞死伴腹膜炎、休克等各種并發(fā)癥，死亡率高，本組病例死亡3例，均屬于出血性壞死性胰腺炎合并嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。

3.2.2 發(fā)病機(jī)理及原因 急性胰腺炎常見的病因是膽道疾患，大量飲酒和暴飲暴食，以膽道疾患較為常見，本組占22例（約占73%），這是由于膽道系統(tǒng)疾病可以引起壺腹部狹窄或（和）oddi括約肌痙攣，膽管內(nèi)壓超過胰管內(nèi)壓（正常胰管內(nèi)壓高于膽管內(nèi)壓）造成膽汁逆流流入胰管，膽鹽改變胰管粘膜的完整性，使消化酶易進(jìn)入胰實(shí)質(zhì)，從而引起胰腺炎；大量飲酒和暴飲暴食各3例，術(shù)后原因2例，由于乙醇可致胰外分泌增加，且大量飲酒刺激oddi括約肌痙攣、十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，使胰管內(nèi)壓增加，排出受阻，從而引起急性胰腺炎；暴飲暴食使短時(shí)間內(nèi)食糜進(jìn)入十二指腸，刺激乳頭水腫，oddi括約肌痙攣，同時(shí)引起大量的胰液分泌[1]。依據(jù)病理分為急性水腫型和出血壞死型2種，后者易并發(fā)休克、呼吸衰竭和腹膜炎等，病死率高達(dá)25%～40%。

總之，Vater壺腹部的阻塞引起膽汁返流進(jìn)入胰管內(nèi)和各種原因造成的胰液分泌增多或排出障礙是導(dǎo)致急性胰腺炎的主要原因[1]。

4 結(jié)語

按照Bathazr對(duì)急性胰腺炎的CT 改變，將其分為5級(jí)[1]，其中A 級(jí)：胰腺正常，本組占3例。B級(jí)：胰腺局部或彌漫性腫大，本組占5例。C級(jí)：炎癥累及胰周，本組占12例，較為多見。D級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)胰外積液，本組占7例。E級(jí)：2個(gè)或2個(gè)以上胰外積液或出現(xiàn)氣體形成膿腫，本組占3例。CT表現(xiàn)為A～C級(jí)，一般為臨床輕型，預(yù)后較好，20例治愈出院。CT表現(xiàn)為D～E級(jí)為臨床重型，預(yù)后差，死亡率高，本組10例中，治愈4例，癥狀好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院3例，死亡3例。

急性胰腺炎發(fā)作時(shí)，因胰酶從導(dǎo)管系統(tǒng)進(jìn)入胰腺或同時(shí)進(jìn)入到胰腺周圍，導(dǎo)致胰腺及胰周組織發(fā)生水腫、積液、蜂窩織炎、出血壞死、化膿等病理改變，從而產(chǎn)生相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)。CT檢查是急性胰腺炎最便捷的檢查手段，CT對(duì)胰腺炎的敏感性、特異性非常高，常常被作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并對(duì)相關(guān)手術(shù)治療的時(shí)機(jī)、術(shù)式、入路選擇有極大的參考意義。因此CT不但能明確診斷與類型，而且能對(duì)胰腺的壞死程度，胰外滲液的范圍以及有無合并癥等進(jìn)行分級(jí)診斷，早期與及時(shí)的CT檢查，尤其是CT增強(qiáng)在診斷急性壞死性胰腺炎中具十分重要的價(jià)值。所以，CT檢查對(duì)急性胰腺炎不但能協(xié)助臨床的診斷與分類，而且能對(duì)胰體壞死的程度，胰外滲液的范圍，有無合并癥進(jìn)行定量診斷，為臨床制訂治療方案與判斷預(yù)后提供了客觀的依據(jù)。

[1] 葉任高.全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教材·內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：487-490.

[2] 曹丹慶，蔡祖龍.全身CT診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：481-482.

[3] 李果珍.臨床CT診斷學(xué)[M].北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2002：462-463.

[4] 許達(dá)生，陳君祿，黃兆民.臨床CT診斷學(xué)[M].廣東：廣東科技出版社，1998：232-234.