呂瑞民 蔡麗華

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，黑龍江哈爾濱 150040

1 對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識

痛風(fēng)是一組嘌呤代謝的紊亂所致的疾病，在嘌呤代謝中尿酸生成過多，尿酸排出減少，或二者兼有，使血漿尿酸鹽濃度超過飽和限度。通常以＞420 umol/L定為高尿酸血癥。按自然病程及臨床表現(xiàn)大致有四期：①無癥狀高尿酸血癥期；②急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期；③痛風(fēng)發(fā)作間隙期；④慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)期。從病機方面可分為原發(fā)性痛風(fēng)和繼發(fā)性痛風(fēng)。原發(fā)性痛風(fēng)多與遺傳有關(guān)，也可能與肥胖、飲食、飲酒等共同因素有關(guān)。繼發(fā)性痛風(fēng)多是因為骨髓增生性疾病，或者因為腎臟疾病、高血壓、動脈硬化晚期，尿酸排泄困難導(dǎo)致。不少高尿酸血癥可持續(xù)終生不出現(xiàn)癥狀，只有發(fā)生在關(guān)節(jié)炎時才稱為痛風(fēng)。如果血尿酸長期處于過飽和狀態(tài)，若在局部損傷、寒冷、酗酒等因素誘發(fā)下使尿酸鹽在關(guān)節(jié)組織部位沉積而引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，其主要臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛，痛勢劇烈。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎類似中醫(yī)學(xué)痹證的范疇。而高尿酸血癥按中醫(yī)學(xué)辯證則屬于痰濁，濕毒等病理因素。朱良春[1]提出：‘痛風(fēng)似風(fēng)非風(fēng)，責(zé)諸濁毒瘀滯’。吾師認(rèn)為當(dāng)代人的飲食結(jié)構(gòu)的改變?nèi)缡仁掣嗔缓裎哆^多，運動減少而致脾腎受損；或者先天稟賦不足，或年老體虛，臟腑功能失調(diào)，或兼以外濕邪毒，以致內(nèi)生痰濁閉阻經(jīng)絡(luò)氣運行不暢。脾虛則運化失健，則運化水谷精微能力減弱，脾胃升清降濁失司；腎虛則二竅開合不利，分泌清濁無權(quán)；導(dǎo)致水濕內(nèi)停，凝滯為痰，升清降濁無權(quán)，運化水濕功能減弱，形成滯痰積飲，可產(chǎn)生高尿酸血癥，即痛風(fēng)發(fā)作間隙期和慢性期。痰飲留滯關(guān)節(jié)，使氣血運行受阻，使氣滯血瘀，痰瘀交結(jié)，經(jīng)絡(luò)閉阻，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫大疼痛，屈伸不利等癥狀；痰飲瘀阻關(guān)節(jié)而化熱，可導(dǎo)致局部紅腫熱痛癥狀可為痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期。因此脾腎二臟功能失調(diào)是導(dǎo)致本病的根本原因。朱良春[1]老中醫(yī)擅治痛風(fēng)，認(rèn)為濁毒之邪非受自于外，而與臟腑功能失調(diào)有關(guān)，尤其與脾腎二臟清濁代謝的紊亂有關(guān)。

2 病案

2.1 病案舉例

李某，男性，文職人員，50歲。平素喜食海鮮、動物內(nèi)臟，經(jīng)常飲酒過量。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史1年，查血尿酸最高可達596 umol/L，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，癥狀明顯緩解。此次又出現(xiàn)左足踝關(guān)節(jié)灼熱疼痛，屈伸不利，腰酸乏力重濁不適，不欲飲食，失眠多夢，排便不爽，小便可，舌暗紅，苔白膩，脈濡弱。查血尿酸496 umol/L，西醫(yī)診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷為痹癥。予以根據(jù)健脾益腎利濕通絡(luò)大法自擬方：生薏仁30 g、蒼術(shù)30 g、澤瀉25 g、熟地15 g、桑寄生15 g、川牛膝15 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、萆薢10 g、姜黃10 g、當(dāng)歸10 g、桃仁10 g、川芎10 g、木香10 g、桂枝10 g、炙甘草5 g。服用湯劑14付后疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，行走較前便利，仍有麻木不適感，舌紅，苔膩，脈濡。在原方的基礎(chǔ)上加海桐皮10 g，豨薟草10 g仍服中藥湯劑14付后來復(fù)診，查血尿酸為436 umol/L麻木不適感較前好轉(zhuǎn)，睡眠飲食可。在上一方的基礎(chǔ)上，減萆薢、姜黃倆藥，服用20劑以鞏固療效。

2.2 病案分析

本病按舌癥、脈癥辯證為脾腎虧虛濕濁內(nèi)蘊閉阻經(jīng)絡(luò)證，故采用健脾益腎，除濕通絡(luò)法，本方在薏苡仁湯基礎(chǔ)上加減。生薏仁、蒼術(shù)健脾除濕而為君藥；熟地、桑寄生、川牛膝三藥合用共同起到補腎強筋骨之功；茯苓、白術(shù)二藥起到除濕補氣健脾的作用。萆薢苦、微寒，有利濕去濁，祛風(fēng)除濕的作用，善治腰膝痹痛，筋脈屈伸不理，聯(lián)合姜黃澤瀉合用起利水通作用絡(luò)協(xié)同君藥起到利濕去濁之效?，F(xiàn)代藥理試驗證實[2]，生薏苡仁和茯苓能增加尿酸的排泄；萆薢能降低血尿酸。胡萍[3]等認(rèn)為澤瀉在治療痛風(fēng)方面有其獨特的療效。根據(jù)本病屬痰濁瘀阻脈絡(luò)，久病必瘀的特點，加入川芎、桃仁、木香活血行氣化瘀，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，共同起到活血通絡(luò)之效，炙甘草調(diào)和諸藥。統(tǒng)觀全方起到健脾益腎祛濕通絡(luò)之功。

3 體會

在治療上現(xiàn)代急性期多為對癥治療，常用藥物為秋水仙堿和非甾體類抗炎藥。間隙期及慢性期多用促進尿酸排泄藥或者抑制尿酸合成藥，這些藥物在一定程度上可以緩解癥狀和降低血尿酸,但解決不了體內(nèi)代謝紊亂的根本問題，而且藥物的不良反應(yīng)多，因此明顯限制了它在臨床上的應(yīng)用。中醫(yī)藥在整體觀念的基礎(chǔ)上辯證治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有其獨特的療效和優(yōu)勢。“中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”將本病分為4型：濕熱蘊結(jié)型、瘀熱阻滯型、痰濁阻滯型、肝腎陰虛型.分別用四妙散、涼血四物湯、六安煎、杞菊地、黃湯加味治療。但以上四型的產(chǎn)生脾腎二臟功能失調(diào)密切相關(guān)，故吾師確立補益脾腎利濕通絡(luò)基本治療大法，旨在調(diào)整脾腎二臟的功能，杜絕痰濕之源，以達到未病先防的目的。

本病根本原因與脾腎二臟關(guān)系密切，因此確立健脾益腎利濕通絡(luò)大法。本法旨在化濕健脾益腎強筋骨之藥治其本；再加之行氣活血化瘀止痛之品治其標(biāo)。吾師在臨床運用此法多獲得較好的療效，可為臨床治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的思路上提供參考。

[1]姚祖培，陳建新.朱良春治療痛風(fēng)的經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志，1989(3)：16-17.

[2]丁煒，許麗清，許愛蘭.提高中醫(yī)藥治療痛風(fēng)臨床療效的思路[J].江蘇中醫(yī)藥，2007，39(5)：26-27.

[3]胡萍，李志琴.澤瀉在痛風(fēng)治療中的應(yīng)用探討[J].北京中醫(yī)，2006，25(5)：294-296.