賴 玲

貴州省黔東南州人民醫(yī)院，貴州凱里 556000

惡性阻塞性黃疸常由于肝癌、膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、消化道腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等惡性腫瘤侵犯或壓迫膽管而引起，是腫瘤晚期的臨床表現(xiàn)之一，可采用外科腫瘤切除術(shù)加膽腸吻合術(shù)治療，但此類患者多處于腫瘤晚期，承受手術(shù)有一定困難。研究表明[1]，重度惡性阻塞性黃疸手術(shù)病死率可達20%。近年來微創(chuàng)介入手法發(fā)展迅速，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)成為治療惡性阻塞性黃疸的重要治療手段。該院2011年3月—2012年3月采取經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)治療惡性阻塞性黃疸，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2011年3月—2012年3月采取經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)治療的惡性阻塞性黃疸患者27例進行回顧性分析，其中男16例，女11例，年齡46～75歲，平均年齡（61±4.5）歲。其中肝癌9例，膽管癌11例，膽囊癌5例，胰腺癌2例。所有患者均有皮膚、鞏膜重度黃染、乏力、納差、體重減輕、大便灰白色等癥狀，經(jīng)CT或MRI確診有膽管阻塞。所有患者黃疸持續(xù)時間為12～64d，平均（27±4.5）d。生化檢查提示直接膽紅素、堿性磷酸酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶均升高明顯。

1.2 儀器

采用美國GELCE+9000數(shù)字血管減影機（DSA）和美國COOK公司生產(chǎn)的導(dǎo)管及導(dǎo)絲。

1.3 方法

術(shù)前3天進行預(yù)防性抗菌治療，檢測血常規(guī)，測定凝血時間，如果時間延長75%，需給予糾正。

進入手術(shù)室后，常規(guī)消毒鋪巾，X線透視下了解膽管梗阻部位，確定患者穿刺點和穿刺方式、穿刺路徑等。用2%利多卡因局麻，在腋中線地8–10肋間向肝門上方（第11胸椎下緣）進行穿刺，注意避開肋膈角，穿刺針頭進入靶膽管中，注意穿刺路徑便于引流。離12胸椎約3 cm時停止進針，取出針芯，見膽汁流出后，即可注入少量稀釋的對比劑加以證實，并行膽道造影，明確肝內(nèi)膽管擴張程度，梗阻部位范圍及狹窄情況。插入導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲經(jīng)膽道狹窄段進入十二指腸，用擴張器擴張后，置入8.5F引流管，進行引流。引流成功后，拔出擴張器和導(dǎo)絲，將引流管固定在皮膚上。

2 結(jié)果

本組27例惡性阻塞性黃疸患者均手術(shù)成功，25例患者引流膽汁量為300～500 mL/24 h，最高達1000 mL，黃疸癥狀明顯減輕，全身瘙癢等癥狀也明顯減輕，大便明顯轉(zhuǎn)黃，復(fù)查膽紅素由術(shù)前的（480.5±120.5） umol/L下降為（200.0±95.5）umol/L，堿性磷酸酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶均明顯下降，15 d～2個月黃疸癥狀消失；2例患者引流量少，黃疸癥狀減輕不明顯。

術(shù)后隨訪6月，27例患者中18例存活，2例失訪，7例術(shù)后6個月內(nèi)死亡（存活2個月1例，存活3個月3例，存活5個月3例）。

3 討論

惡性阻塞性黃疸常由于肝癌、膽囊癌、膽管癌、胰腺癌、消化道腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等惡性腫瘤侵犯或壓迫膽管而引起，是腫瘤晚期的臨床表現(xiàn)之一，可采用腫瘤切除術(shù)治療，但惡性阻塞性黃疸患者全身情況差，肝功能異常，往往不能采用手術(shù)治療，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)成為治療這類惡性阻塞性黃疸患者的重要方法。

惡性阻塞性黃疸由于膽道阻塞，導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力升高，膽管內(nèi)皮細胞通透性增強，膽紅素進入血液中，導(dǎo)致肝腸循環(huán)中斷，影響腸道功能，并導(dǎo)致心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)損害，導(dǎo)致患者痛苦，降低患者生活質(zhì)量。需進行穿刺引流。

在引流中需注意：現(xiàn)由于梗阻的膽管易感染，穿刺時將細菌帶入血中，導(dǎo)致菌血癥或敗血癥等，必須在手術(shù)前后應(yīng)用抗生素治療，并盡可能抽出感染膽汁，會減少感染發(fā)生率；若穿刺不當(dāng)，可導(dǎo)致血氣胸、膽汁胸，所以必須正確把握好穿刺部位及方向；若發(fā)生引流管阻塞、感染、脫落等[2]，可用NS+慶大霉素16萬U每日沖洗2次，當(dāng)膽汁由濃變稀后，改成隔日1次，可以減少阻塞和感染的發(fā)生；引流在放置后1周后脫落，可以從原穿刺道重新置入，放置后短時間內(nèi)脫落，必須重新穿刺引流，原穿刺道應(yīng)用明膠海綿填塞，以防止膽汁性腹膜炎的發(fā)生；治療期間須注意水電解質(zhì)的平衡，適當(dāng)補充電解質(zhì)。

總之，經(jīng)皮肝穿刺膽管內(nèi)外引流術(shù)治療惡性阻塞性黃疸安全有效，值得臨床推廣。

[1] 呂明德，董寶瑞.臨床腹部超聲診斷與介入超聲學(xué)[M].廣州：廣東科技出版社，2001：279.

[2] 裘法祖.外科學(xué)[J].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1988：355–367.

[3] 姜華，袁曙光，嚴(yán)冬.經(jīng)皮肝穿刺膽管內(nèi)外引流術(shù)診療惡性阻塞性黃疸的臨床價值[J].昆明醫(yī)學(xué)院報，2009（11）：80–83.