李曉剛 金鐵雄

延邊大學(xué)醫(yī)院泌尿外科，吉林延吉 133000

隨著腫瘤診斷及治療手段的提高，長(zhǎng)期生存的病例數(shù)量逐漸增多，以及臨床醫(yī)師對(duì)MPMNs認(rèn)識(shí)的提高，MPMNs的文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)量逐年增多[1]。檢索2001年1月—2011年12月在該院治療的泌尿系統(tǒng)腫瘤患者共1526例，其中多發(fā)性原發(fā)性惡性腫瘤（Multiple primary malignant neoplasms MPMNs）共有16例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共16例患者，11例男性，5例女性，平均年齡72歲（53～79歲）。腎透明細(xì)胞癌合并前列腺癌5例，膀胱移行細(xì)胞癌合并前列腺腺癌3例，膀胱移行細(xì)胞癌合并腎盂鱗狀細(xì)胞癌5例，腎透明細(xì)胞癌合并腎盂移行細(xì)胞癌3例。腫瘤均為先后發(fā)生，間隔時(shí)間為3～60個(gè)月，平均15.2個(gè)月，所有病例均經(jīng)病理證實(shí)。

1.2 方法

所有病例均行手術(shù)治療，腎透明細(xì)胞癌及腎盂鱗癌均行根治性腎切除，術(shù)后干擾素結(jié)合白細(xì)胞介素免疫治療；膀胱移行細(xì)胞癌行經(jīng)尿道膀胱癌切除術(shù)或膀胱部分切除術(shù)，術(shù)后定期膀胱灌注化療；前列腺癌患者，因患者及家屬拒絕行根治術(shù)或因腫瘤已達(dá)晚期無法根治性切除，均行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)解決下尿路梗阻問題，同時(shí)行雙側(cè)睪丸切除手術(shù)去勢(shì)，術(shù)后行雄激素阻斷治療。

2 結(jié)果

全部病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～36個(gè)月，5例前列腺癌患者因癌細(xì)胞全身多處轉(zhuǎn)移死于多臟器功能衰竭，2例膀胱癌患者因肺轉(zhuǎn)移死亡；其余患者隨訪至今均存活，其中2例可疑骨轉(zhuǎn)移，目前在嚴(yán)密隨訪中。

3 討論

對(duì)于多發(fā)性原發(fā)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前被廣泛接受的是由Warren和Gates于1932年提出的，即包括兩個(gè)或多個(gè)不同細(xì)胞類型的多發(fā)性原發(fā)腫瘤，每一種腫瘤均為惡性，明確除外相互的轉(zhuǎn)移癌可能，可發(fā)生于同一器官，也可發(fā)生于不同器官[2]。按照兩個(gè)腫瘤發(fā)生的時(shí)間間隔可分為同時(shí)性及異時(shí)性多原發(fā)性惡性腫瘤，間隔時(shí)間不超過6個(gè)月的為同時(shí)性，超過6個(gè)月的歸為異時(shí)性[3]。

目前，對(duì)于泌尿系統(tǒng)內(nèi)多發(fā)性原發(fā)癌的發(fā)病率各家報(bào)道不一[4-5]。本組中MPMNs占同期腎癌的1.54%，膀胱癌的3.54%，前列腺癌的6.35%，且男性發(fā)病率明顯高于女性。我們發(fā)現(xiàn)合并前列腺癌的患者死亡率較高，合并前列腺癌及膀胱癌的患者易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，考慮因本組所診斷的前列腺癌患者多為晚期，無法根治性切除，故遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及死亡率較高，2例膀胱癌肺轉(zhuǎn)移的患者治療時(shí)其腫瘤已侵犯深肌層，提示早期根治性手術(shù)治療，對(duì)于改善患者的預(yù)后有重要意義，對(duì)于第二癌的早期發(fā)現(xiàn)及治療對(duì)于患者的預(yù)后有重要價(jià)值。目前對(duì)于多發(fā)性原發(fā)癌的發(fā)病原因尚不清楚，其原因可能是：①隨著生活水平的提高，患者壽命延長(zhǎng)，發(fā)生第一癌后經(jīng)積極治療，患者生存期延長(zhǎng)，導(dǎo)致發(fā)生第二癌的幾率增加[6]；②臨床醫(yī)生對(duì)于多原發(fā)癌的認(rèn)識(shí)度及重視程度增加，提高了多原發(fā)癌的診斷率；③體內(nèi)癌基因的過度表達(dá)與抑癌基因的缺失和變異；④免疫功能缺陷，細(xì)胞發(fā)生DNA點(diǎn)突變、易位、擴(kuò)增、丟失及移位等時(shí)，機(jī)體就無法進(jìn)行正常的免疫防御和免疫監(jiān)控，導(dǎo)致易發(fā)腫瘤。⑤放療及化療降低了患者的免疫力，對(duì)環(huán)境中的致癌因素的敏感性增強(qiáng)而導(dǎo)致易感腫瘤。⑥日益嚴(yán)重的環(huán)境污染及吸煙、酗酒等不良的生活習(xí)慣對(duì)于MPMNs的發(fā)生亦可能存在一定影響。本組病人在發(fā)生第一癌后都進(jìn)行過放療或化療，提示放化療的應(yīng)用，應(yīng)是導(dǎo)致易發(fā)第二癌的原因。多原發(fā)癌的診斷方法與單發(fā)癌相同，關(guān)鍵在于發(fā)生第一原發(fā)癌后再發(fā)生的后續(xù)原發(fā)腫瘤的病理診斷。如兩者病理類型不同，則可明確診斷為MPMNs。但如兩者病理類型相同，則需要嚴(yán)格區(qū)分是轉(zhuǎn)移癌亦或MPMNs，患者的病史、治療史以及影像學(xué)特征可以提供參考，但正確診斷此種情況仍較困難[7]。我們體會(huì)，首先，臨床醫(yī)生應(yīng)有MPMNs的概念，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，不輕易地診斷復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移；其次，當(dāng)惡性程度低的腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處單發(fā)的病灶時(shí)應(yīng)高度懷疑是否為多原發(fā)癌；再次，臨床醫(yī)生應(yīng)熟知每一種惡性腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位，對(duì)于不符合規(guī)律的“轉(zhuǎn)移灶”應(yīng)提高警惕，選擇影像學(xué)檢查或活檢病理等方法，及早發(fā)現(xiàn)多發(fā)原發(fā)癌，避免過早的定性為轉(zhuǎn)移癌，因其預(yù)后不同于單發(fā)癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移造成的晚期癌。有研究提示肺部及頭頸部腫瘤相遠(yuǎn)隔部位的上皮組織P53過度表達(dá)，可作為MPMNs發(fā)生的一個(gè)分子生物學(xué)標(biāo)記[8]，這有可能對(duì)泌尿系統(tǒng)MPMNs的早期發(fā)現(xiàn)有一定的臨床意義。對(duì)于異時(shí)性MPMNs的治療，同單發(fā)癌一樣，可分別采用根治性手術(shù)為主的綜合療法。但對(duì)于同時(shí)性MPMNs的治療，需要綜合衡量患者的病情，如患者身體狀況良好，對(duì)于手術(shù)的耐受性好，可同時(shí)切除多發(fā)部位的腫瘤，減少患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。對(duì)于身體狀況較差的患者，估計(jì)同期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者，則應(yīng)分期處理腫瘤，首先治療對(duì)生命影響較大、惡性程度較高的腫瘤。目前臨床上尚無對(duì)MPMNs標(biāo)準(zhǔn)的治療指南，但對(duì)于MPMNs與轉(zhuǎn)移癌及復(fù)發(fā)癌的治療方案是截然不同的。前者可以采取同單發(fā)癌相同的根治性治療方法，且療效較好，但后者僅能采取放療或化療等姑息性治療手段，預(yù)后差。因MPMNs的病例數(shù)較少，對(duì)于其臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析報(bào)道較少，大多數(shù)醫(yī)生對(duì)其診斷及治療的認(rèn)識(shí)均存在較大不足，對(duì)于同時(shí)性多原發(fā)癌易漏診，而對(duì)于異時(shí)性多原發(fā)癌有極易診斷為復(fù)發(fā)癌或轉(zhuǎn)移癌，導(dǎo)致了對(duì)于MPMNs的延誤治療或錯(cuò)誤治療。

所以臨床上，我們應(yīng)注意鑒別所謂的多發(fā)癌是單發(fā)癌造成的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，亦或本為多原發(fā)癌，這對(duì)決定患者的臨床治療方案及改善預(yù)后具有重要意義。目前MPMNs的發(fā)生頻率在漸漸增多，正確診斷和合理治療的關(guān)鍵在于提高對(duì)于該病的警惕性并加深對(duì)該病認(rèn)識(shí)。

[1] 王建設(shè)，章龍珍.23例重復(fù)癌臨床分析[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，27（6）：38–386.

[2] Warren S，Gates O.Multiple primary malignant tumors:survey of literature and statistical study[J].Am J Cancer，1932，16：1358.

[3] Moertel CG，Dockerty MB，Baggenstoss AH.Multiple primary malignant neoplasms[J].Cancer，1961，14（1）：221–237.

[4] 瞿連喜，金建軍，方祖軍，等.膀胱移行細(xì)胞癌伴前列腺癌的診斷與治療[J].中華泌尿外科雜志，2000，21（12）：732–764.

[5] 徐濤，王曉峰，黃曉波，等.前列腺癌并發(fā)膀胱癌4例分析[J].中國(guó)男科學(xué)雜志，2008，22（1）：35–41.

[6] 王剛，馬沖.結(jié)腸重復(fù)癌術(shù)后胃癱1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2008，12（8）：1057–1058.

[7] 吳月兵，王遠(yuǎn)惠，彭麗，等.多原發(fā)惡性腫瘤7例臨床分析[J].腫瘤預(yù)防與治療，2010，23（2）：155.

[8] Homman N，Nees M，Conradt C，et al.Overexpression of P53 intumor distant epithelia of head and neck cancer patients is associated with an increased incidence of second primary carcinoma[J].Clin Cancer Res，2001，7：290–296.