谷明霞

濮陽市婦幼保健院，河南 濮陽 457000

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者78例，女78例，年齡27～68歲，其中左乳腺浸潤性導(dǎo)管癌48例，右乳腺浸潤性導(dǎo)管癌25例，左乳原位癌5例，經(jīng)貴要靜脈穿刺55例，頭靜脈10例，肘正中靜脈13例，置管時間108天～246天，置管長度40～50cm。

1.2 方法

1.2.1 置管材料 材料均采用美國BARDpicc穿刺包一套，美國巴德4Fn三向瓣膜式單腔導(dǎo)管，導(dǎo)管總長度60cm，彈力繃帶。

1.2.2 置管前評估 首先取得患者同意并簽署《PICC 置管知情同意書》。操作前專業(yè)護(hù)士評估患者年齡、血管情況、凝血情況、心里反應(yīng)等，教會患者做配合動作。選擇血管應(yīng)無外傷史、血管外科手術(shù)史、放射治療史、靜脈血栓形成史等，置管途徑避開已安裝起搏器的靜脈，鎖骨下反復(fù)穿刺置管的靜脈，乳腺癌根治術(shù)后和腋下淋巴清掃術(shù)的術(shù)后患者選擇健側(cè)上肢置管[1]。

1.2.3 置管方法 置管室環(huán)境清潔、明亮，紫外線消毒30min，病室人員限制活動。護(hù)士核對醫(yī)囑、患者姓名、床號、協(xié)助患者去枕平臥位，暴露操作區(qū)域，上肢外展并與軀干呈90°。選擇合適的血管，首選貴要靜脈，其次選肘正中靜脈和頭靜脈，穿刺點應(yīng)選在肘下兩橫指處進(jìn)針最佳。用消毒液洗手，檢查PICC穿刺包的有效期，有無潮濕、破損和漏氣，打開穿刺包，戴無菌手套，用氯已定醇棉球消毒患者上肢皮膚，摩擦消毒30秒，消毒范圍為穿刺點上下各10cm，左右整臂消毒，順時針和逆時針方向交互進(jìn)行3遍。穿手術(shù)衣，更換無菌手套，并用0.9%生理鹽水沖洗手套上的滑石粉，至水清為止，用無菌紗布擦干，將余下的生理鹽水倒入無菌溶液碗中。助手按無菌原則投遞PICC穿刺套件、無菌輸液貼1貼。用20ml注射器抽吸生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管及各配件，注意觀察導(dǎo)管的完整性。在距穿刺點至少12cm處扎止血帶，囑患者握拳。根據(jù)靜脈走向，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺，以20～30度角進(jìn)針，穿刺成功后降低角度進(jìn)針0.5cm，保持鋼針的位置，向前推進(jìn)穿刺鞘，囑患者松拳，放松止血帶，左手中指按壓套管鞘尖端血管，右手將針芯撤出。將導(dǎo)管從穿刺套管內(nèi)緩慢送入，每次不超過2cm，送入10～15cm時囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜貼靠肩部。插管至預(yù)定長度后，用20ml生理鹽水抽回血，見回血后，用脈沖式法沖洗導(dǎo)管并讓患者仔細(xì)聽耳后是否有水過聲，以初步判斷導(dǎo)管是否異位。校對插管長度，將導(dǎo)管與支撐導(dǎo)絲的金屬柄分離，緩慢平直撤出支撐導(dǎo)絲。修剪導(dǎo)管體外長度，保留體外導(dǎo)管5～6cm處垂直剪斷導(dǎo)管，注意不要剪出斜面和毛碴，安裝連接器時先將減壓套筒套在導(dǎo)管上，再將導(dǎo)管連接到連接器翼形部分的金屬柄上，一定要推進(jìn)到底，導(dǎo)管不能起褶，否則導(dǎo)管與連接器固定不牢，將連接器翼形部分的倒鉤和減壓套筒上的溝槽對齊，鎖定兩部分。用帶有生理鹽水的20ml注射器抽回血，在透明延長管處見到回血即可，不要把血抽到注射器內(nèi)，然后再用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，安裝正壓接頭，用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，以達(dá)到正壓封管。無菌方式撤出孔巾并用無菌生理鹽水紗布清潔穿刺點及周圍皮膚的血跡。用氯已定醇棉球清潔穿刺點及周圍皮膚待干，必要連接思樂扣。固定翼放置在距穿刺點1cm處，并用無菌輸液貼固定，穿刺點處用明膠海綿壓迫止血，24后更換，體外導(dǎo)管逆血管方向擺放呈弧形，10×12cm透明敷貼無張力粘貼，無菌敷貼應(yīng)覆蓋住正壓接頭前端，膠布蝶形交叉固定連接器，再以膠布橫向固定。紗布覆蓋正壓接頭。記錄置管日期及長度貼在穿刺部位。用彈力繃帶加壓止血6小時。交代置管后注意事項，拍X線確定導(dǎo)管位置。

2 結(jié)果

78例乳腺癌患者中，75例均一次穿刺成功，3例采用超聲引導(dǎo)下穿刺成功，2例發(fā)生靜脈炎，局部紅痛，給予如意金黃散1日兩次外敷，兩天后癥狀消失，1例導(dǎo)管阻塞，尿激酶5u|ml生理鹽水30分鐘內(nèi)溶解。67順利結(jié)束化療后拔管，現(xiàn)11人順利留置導(dǎo)管治療，均無明顯并發(fā)癥發(fā)生，78例患者均免受了外周靜脈穿刺的痛苦，減輕了心理壓力，降低了費用，不影響日?；顒?，提高了生活質(zhì)量。

3 討論

在惡性腫瘤化療期間，化療藥物因其化學(xué)性、酸堿性及高濃度等毒性作用，以及反復(fù)多次的靜脈穿刺引起靜脈阻塞及毛細(xì)血管通透性增高，致使藥物外滲，易造成局部血管及軟組織損傷甚至壞死，其臨床發(fā)生率可達(dá)56%[2]。PICC為患者提供了一條安全，無痛性治療途徑，為患者提供了化療用藥通道，有效地保護(hù)了患者的血管，提高了患者的生活質(zhì)量[3]。但PICC的留置，需要日常精心的護(hù)理，要求在嚴(yán)格的無菌操作原則下，熟練掌握穿刺技術(shù)，嚴(yán)密觀察各種反應(yīng)，及時采取有效的應(yīng)對措施，減少導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生，做好置管后的日常維護(hù)和宣教指導(dǎo)，保證PICC的長時間留置。

[1]喬愛珍,蘇迅.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理，人民軍醫(yī)出版社，2010.

[2]宋光娟,王曉秋,林長虹.PICC并發(fā)癥的分析及對策（J）吉林醫(yī)學(xué)，2012,33(4):866.

[3]馮偉，PICC在惡性腫瘤化療中的應(yīng)用與護(hù)理觀察[J]吉林醫(yī)學(xué)，2011,32(21):4475.