殷緒勝

廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西欽州 535000

臨床肛腸科較為常見的疾病類型中，肛瘺占有較高的發(fā)生比例，由肛管或直腸與周圍皮膚相通所致。包括高位復(fù)雜性肛瘺、低位復(fù)雜性肛瘺、高位單純性肛瘺及低位單純性肛瘺4種[1]。病情變化多端，局部反復(fù)流膿，腫脹疼痛，對患者身心健康及生存質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。臨床有多種治療方法，效果總體理想，但仍在患者痛苦較大、需較長住院時(shí)間、不能完全保證肛門的精細(xì)功能等不足[2]。目前，手術(shù)仍為最有效的治愈肛瘺的手段，掛線療法屬其中重要類型之一，具備中醫(yī)傳統(tǒng)的特色，且不斷改良更新，為肛瘺的治療開辟了新的途徑。本文就相關(guān)內(nèi)容綜述如下。

1 中醫(yī)掛線療法類型概括

1.1 傳統(tǒng)掛線療法特點(diǎn)

目前，我國高位肛瘺的治療中，傳統(tǒng)掛線療法為主要術(shù)式，其作用機(jī)理是持線材料具備特有的彈性勒割作用，可對括約肌行緩慢勒開操作，另外掛線材料可誘導(dǎo)炎癥纖維化反應(yīng)產(chǎn)生，固定括約肌段黏連，避免了回縮分離，防止將括約肌瞬間切開而造成肛門失禁現(xiàn)象，中醫(yī)將其定義為“實(shí)掛”的范疇[3]。與其對應(yīng)的“虛掛”較重視引流，而無切割效果，臨床治療高位復(fù)雜性肛瘺中，應(yīng)用“虛掛療法”即為支道與支道間、主管道與支道間的引流作用。存在于復(fù)雜性肛瘺管間的為癥壞死組織在手術(shù)完全切除時(shí)損傷較大，實(shí)施虛線引流，只對掛線療法的異物刺激和引流作用取用，促使其呈松弛狀，在管腔內(nèi)流置引流，降低了損傷肛周組織率，又確保瘺管可通暢引流，促使其成功閉合。掛線所發(fā)揮的相應(yīng)異物刺激作用，對瘺管肉芽組織生長有明顯促進(jìn)效果，提高了起閉合進(jìn)程[4]。

1.2 半實(shí)掛療法特點(diǎn)

半實(shí)掛療法由丁義江提出，具有一定創(chuàng)新性，臨床實(shí)踐顯示，實(shí)施全程實(shí)掛后，在壓力和肌電圖測定下，患者括約肌功能仍表現(xiàn)為輕度下降，內(nèi)口下移，低于齒線，掛線即可去除，內(nèi)口可成功愈合。故半實(shí)掛療法的作用原理為，首先為實(shí)線，再實(shí)施慢性切割操作，達(dá)齒線下，將內(nèi)口齒線具體高壓區(qū)有效避開，防止污染物進(jìn)入，使內(nèi)口達(dá)到閉合效果，對肛瘺起到治療作用，且最大程度的保留了肛管括約肌功能，減少損傷程度[5]。

2 掛線治療實(shí)施技術(shù)特點(diǎn)分析

2.1 材料來源及選擇

郭榮[6]等學(xué)者在臨床實(shí)踐中，取絲線代替橡皮筋應(yīng)用，在開展手術(shù)治療的同時(shí)，加用大黃、黃柏等中藥外洗，平均住院31d，臨床總有效率為88%。王業(yè)皇[7]等將傳統(tǒng)掛線療法與絲線療法臨床資料進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，在肛門功能保護(hù)、術(shù)后愈合時(shí)間、臨床效果、術(shù)后復(fù)發(fā)率方法，絲線虛掛療法與橡皮筋虛掛療法效果并無差異。兩者均可在肛瘺創(chuàng)面引流中應(yīng)用，手術(shù)適應(yīng)癥及操作方法的選擇為確保預(yù)后的關(guān)鍵，肛瘺治療中，兩種材料均可起到輔助效果。

有學(xué)者將適量雄黃、穿山甲、三七、罌粟殼、僵蠶加麻油調(diào)配，充分混勻，并完成加熱煮沸操作。普通橡皮筋用2根7號線松散交叉纏繞，在中藥中浸泡，完成藥線制作。涼干后在棕色磨口瓶內(nèi)放入，取少許冰算、麝香加入保存。應(yīng)用此傳統(tǒng)掛線療法將傷口愈合時(shí)間呈4~5 d縮短，且顯著降低了大便失禁、肛門變形、傷口感染率。也有研究表明，采用改良掛線術(shù)治療遠(yuǎn)外口瘺，平均住院15.3 d，一次手術(shù)治愈率為93.4%，二次治愈率為100%。改良掛線術(shù)具有肛周外觀平整、并發(fā)癥少、患者疼痛程度輕的優(yōu)點(diǎn)，可加快術(shù)后康復(fù)，明顯縮住院時(shí)間。1976年報(bào)道，高位肛瘺采用化學(xué)掛線法治療，達(dá)96%的治愈率，且此方法應(yīng)用藥線穿過瘺管，效果更為顯著，因藥線促進(jìn)愈合，具有抗菌、抗炎作用[8-10]。

2.2 定位掛線術(shù)特點(diǎn)

臨床研究指出，定向掛線技術(shù)生物力學(xué)基礎(chǔ)較為明確，肛瘺、肛周膿腫采用此方法治療，可獲得理想的效果。沈習(xí)來對高位肛瘺采用定向掛線法治療，按設(shè)定方向使掛線行緩解引流、切割操作，使位于瘺管與肛管兩側(cè)橡皮筋的壓力面積改變，誘導(dǎo)壓強(qiáng)差形成，采用不同的切割距離和速度完成定向切割，同傳統(tǒng)方法比較，其效果明確，有效避免了后遺癥[11-13]。

2.3 緊線及脫落天數(shù)

針對橡皮筋切割力的研究結(jié)果表明，需依據(jù)切割組織的力量，在1.5kg切割力時(shí)進(jìn)行微調(diào)，以對合適的切割力進(jìn)行選擇，低位切開高位掛線手術(shù)采用1/4、1/3掛線勒割肌束收緊長度，疼痛較輕、可保護(hù)肛門功能，復(fù)發(fā)率較低[14-16]。脫線時(shí)間以12~15 d為宜。2周后未脫線需行適當(dāng)緊線操作，防止并發(fā)癥發(fā)生。

3 結(jié)語

臨床肛瘺的治療中，目前包括括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)、瘺管封堵術(shù)等，但肛瘺栓治愈率呈較低水平，掛線治療經(jīng)研究顯示，效果確切，為主要的治療肛瘺的方式。傳統(tǒng)掛線術(shù)雖操作簡便、屬低切高掛術(shù)，經(jīng)濟(jì)，對代門功能未造成影響，但術(shù)后有明顯疼能，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，部分患者被迫選擇帶瘺生存，故掛線適應(yīng)癥明確，病變復(fù)雜的患者，才適宜掛線治療。如女性前方肛瘺、瘺道完全穿過肛管直腸環(huán)、小兒肛瘺等。

為克服傳統(tǒng)掛線術(shù)的不足，故臨床又提出半實(shí)掛療法、虛掛療法，在傳統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)得以發(fā)揮的同時(shí)，改良后的掛線療法明顯減輕的疼痛反應(yīng)，可通暢引流，住院時(shí)間較長、并發(fā)癥發(fā)生率低，患者有較高依從性，但目前尚缺乏遠(yuǎn)期效果的觀察。故在肛瘺的治療中，明確選擇掛線治療適應(yīng)癥，即保護(hù)肛門功能、根治肛瘺，以顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，具有非常積極的臨床意義。

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