廖宗慧

廣西桂林市永?？h人民醫(yī)院，廣西桂林 541800

白內(nèi)障是困擾我國(guó)老年人的首要致盲眼病，隨著社會(huì)老齡化的加劇，該病發(fā)病率逐年上升，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示目前我國(guó)有約5000萬白內(nèi)障患者，因該病致盲患者約500萬，且正以每年新增40萬致盲患者的數(shù)字增長(zhǎng)[1]，因此白內(nèi)障疾病也愈發(fā)受到關(guān)注。有研究認(rèn)為白內(nèi)障雖然在盲目和低視力病例中所占比例較高，但可以通過積極預(yù)防及病后手術(shù)治療進(jìn)行控制，已發(fā)病患者經(jīng)手術(shù)治療后幾乎全部能恢復(fù)到正常視力水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

研究對(duì)象為2008年5月—2012年10月參與白內(nèi)障復(fù)明行動(dòng)中的患者150例（156眼），男78例（72眼），女72例（84眼），年齡31～78歲，平均年齡（52.3±21.1）歲，其中老年性白內(nèi)障121例（127眼），并發(fā)性白內(nèi)障20例（20眼），外傷性白內(nèi)障9例（9眼），術(shù)前視覺光感至0.1，晶狀體核硬度分級(jí)Ⅱ～Ⅴ級(jí)。術(shù)前常規(guī)查體，手術(shù)器械采用蘇州眼科手術(shù)顯微鏡，角膜曲率計(jì)，眼科AB超，以SPK-Ⅱ公式計(jì)算所需人工晶狀體屈光度，粘彈劑采用上海其勝透明質(zhì)酸鈉，人工晶體應(yīng)用河南宇宙人工晶狀體公司生產(chǎn)的PMMA一體式人工晶體。

1.2 方法

由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富主治醫(yī)師行手術(shù)，術(shù)前1h給予復(fù)方托吡卡胺散瞳，愛爾卡因表面麻醉（外傷白內(nèi)障患者可加用利多卡因予球后麻醉），于眼球正上方做鞏膜隧道切口，切口大小由核大小決定，分離至透明角膜后穿刺板層切口入前房，此時(shí)注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊或開罐式截囊，于晶狀體和后囊之間注入黏彈劑，晶狀體入前房后擴(kuò)大切口，保證內(nèi)口大于外口1～2mm，充分水核分離后，用注水圈匙將晶狀核娩出，殘留皮質(zhì)注吸后在前房和囊袋內(nèi)注入黏彈劑，將人工晶體植入囊袋內(nèi)或睫狀溝，吸除殘留黏彈劑，觀察切口是否滲漏，行球結(jié)膜修復(fù)后注射地塞米松2mg，術(shù)畢包扎。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力

術(shù)后1d視力≥0.5的83眼（53.2%），術(shù)后脫殘（矯正視力≥0.3）141眼（90.4%），脫盲（矯正視力≥0.05）155眼（99.4%），術(shù)后3d視力≥05的104眼（66.7%），術(shù)后脫殘148眼（94.8%），脫盲155眼（99.4%）。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)中出現(xiàn)虹膜根部斷裂2眼（1.28%），后囊膜破裂1眼（0.64%），術(shù)后角膜水腫眼11例（7.05%），虹膜炎性反應(yīng)19眼（12.17%），上述所有并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥治療均在1周內(nèi)恢復(fù)正常，未出現(xiàn)晶體移位、視網(wǎng)膜脫離及脈絡(luò)膜出血等并發(fā)癥。

3 討論

手術(shù)治療是治療白內(nèi)障最有效的方式，臨床上最常見的兩種手術(shù)方式有兩種即白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)和小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，超聲乳化吸出術(shù)切口小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，視力恢復(fù)較快，是相對(duì)較好的手術(shù)方式[2]，但其手術(shù)設(shè)備費(fèi)用高昂，操作復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求較高，給患者帶來較重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一般在大型?？漆t(yī)院開展較多，而小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除術(shù)相對(duì)來說手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低廉、操作簡(jiǎn)單，更適合基層醫(yī)院及大范圍普查治療中應(yīng)用，且其治療效果理想，與超聲乳化吸出術(shù)治療對(duì)視力恢復(fù)效果沒有顯著差異[3]。另外，兩種手術(shù)方式治療指證亦有不同，對(duì)于超聲乳化吸出術(shù)來講，其對(duì)軟核白內(nèi)障治療優(yōu)勢(shì)明顯，對(duì)硬核白內(nèi)障，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及程度隨硬度增加而增加，臨床上治療Ⅳ級(jí)硬核以上白內(nèi)障為達(dá)到吸出效果，不得不加大超聲能量，且碎核時(shí)間增長(zhǎng)，難免給患者角膜內(nèi)皮及后囊膜帶來損傷，虹膜根部斷裂及后囊膜破裂發(fā)生率增加[4]。因此有專家建議臨床實(shí)踐中對(duì)于Ⅳ級(jí)以上硬核白內(nèi)障患者盡量減少超聲吸出術(shù)的使用頻率[5]。小切口白內(nèi)障摘除術(shù)手術(shù)方式簡(jiǎn)單，娩硬核不受晶體核硬度制約，且晶體核硬度越大更有利于摘除，同時(shí)此手術(shù)方式注吸干凈皮質(zhì)時(shí)間縮短，對(duì)角膜內(nèi)皮及后囊膜損傷程度較輕。采用小切口白內(nèi)障摘除術(shù)對(duì)患者視力恢復(fù)同超聲乳化吸出術(shù)沒有顯著差異，而該手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，且經(jīng)濟(jì)實(shí)用，成為白內(nèi)障復(fù)明行動(dòng)中的首選治療手段[6-7]。

在本組研究中，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥包括虹膜根部斷裂、后囊膜破裂，角膜水腫、虹膜炎癥反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥治療后均在1周內(nèi)恢復(fù)，且未出現(xiàn)晶體移位、視網(wǎng)膜脫離及脈絡(luò)膜出血等并發(fā)癥。但總體手術(shù)治療效果尚理想，并發(fā)癥發(fā)生率及程度較低，經(jīng)治療后可恢復(fù)，說明小切口白內(nèi)障摘除術(shù)治療白內(nèi)障的明顯優(yōu)勢(shì)。在手術(shù)過程中我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)前充分軟化眼球降低眼內(nèi)壓是非常關(guān)鍵的一步，有的患者體質(zhì)量較高在治療中極容易發(fā)生玻璃體脫出等危險(xiǎn)情況，眼球軟化不夠、眼壓過高則可能在娩核及抽吸皮質(zhì)時(shí)造成虹膜和后囊膜向前膨隆，操作不慎，傷及角膜內(nèi)皮及后囊膜[8]。另外切口長(zhǎng)度以6mm左右為宜，根據(jù)晶狀體核大小上下調(diào)整，有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師可以體會(huì)到切口需比超聲乳化吸出術(shù)切口大1mm左右，術(shù)后不必縫線，散光程度輕，術(shù)后很快恢復(fù)視力。手術(shù)結(jié)束后于鞏膜隧道切口處間斷縫合1針，可牢固閉合小切口，防止術(shù)后因患者揉眼或咳嗽時(shí)導(dǎo)致前房變淺，虹膜脫出等并發(fā)癥發(fā)生[9]，盡可能減少不必要的麻煩。此外，為防止在娩核中虹膜脫出及嵌頓，避免前房維持不良導(dǎo)致娩核或抽吸皮質(zhì)時(shí)后囊膜破裂，隧道內(nèi)口邊緣同鞏膜切口邊緣應(yīng)保持至少3 mm的距離。術(shù)前對(duì)患者晶狀體核顏色、患者年齡及有無高度近視等情況進(jìn)行綜合分析，準(zhǔn)確預(yù)估晶狀體核硬度、直徑及厚度，以便在手術(shù)過程可以有針對(duì)性的根據(jù)核大小擴(kuò)大隧道切口利于娩核，反復(fù)或強(qiáng)行娩核極容易導(dǎo)致虹膜根部斷裂及后囊破裂等并發(fā)癥的出現(xiàn)[10]，本例中出現(xiàn)的1例虹膜根部斷裂就于此有關(guān)，術(shù)前檢查評(píng)估同術(shù)中所見并不完全一致，隧道切口處理不當(dāng)所致。在手術(shù)中我們還發(fā)現(xiàn)手法碎核時(shí)保證注入足量的黏彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮和后囊十分重要，操作中手法應(yīng)靈活、協(xié)調(diào)，用力適當(dāng)，防止晶狀體核在前房?jī)?nèi)出現(xiàn)反轉(zhuǎn)損傷后囊膜，且盡量在晶狀體核游離出一半以上之后再以圈匙娩核，防止圈匙介入過多損傷角膜細(xì)胞。

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