于翠香

淄博市第八人民醫(yī)院，山東淄博 255026

新生兒窒息是指胎兒在宮內或娩出過程中多種因素所致的呼吸功能不全和氣體交換障礙。在娩出后1 min僅有心跳而無自主呼吸。凡影響母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換的各種造成血氧濃度降低的因素均可引起窒息，且全身各系統(tǒng)均可受累，是新生兒死亡和致殘的主要原因。新生兒窒息的死亡率受窒息程度及復蘇技術條件因素影響，死亡率3.0%～16.0%[1]。及時、快速、有效的對窒息新生兒進行復蘇和復蘇后的精心護理是保證患兒成活的關鍵。該院新生兒科采用國際公認的ABCDE復蘇方案，有效提高了新生兒窒息復蘇的成功率。

1 資料與方法

1.1 診斷標準以APgar

評分法在新生兒出生后行1、5、10 min評分。8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。58例中輕度窒息46例。重度窒息16例。

1.2 一般資料

2009年12月—2012年12月該院新生兒科收治58例新生兒窒息患兒，其中男32例，女26例。胎齡＜37周8例，38～41周47例，＞ 42周3例；體重＜2500 g 8例。2500～ 4000 g 46例，＞4000 g 4例。胎吸助產49例，剖宮產9例。

1.3 病因58例窒息患兒窒息原因

①孕母因素 6例，如糖尿病、心臟病、妊高癥、先兆子癇；②胎盤因3例、胎盤早期剝離、前置胎盤、胎盤老化；③臍帶因素33例，脫垂、打結、受壓、過短、繞頸；④胎兒因素8例，宮內發(fā)育遲緩、早產、巨大兒；⑤產程異常5例，急產、胎位異常；⑥羊水因素3例過多、過少。

1.4 復蘇方法

我科采取國際公認的 ABCDE[2]復蘇方案。

1.4.1 清理呼吸道 當產婦破膜時，一旦發(fā)現羊水有胎糞污染，應在新生兒娩出前即開始吸引，當新生兒頭剛娩出，應立即吸引新生兒的口腔、咽喉及后鼻腔的分泌物，待胎兒娩出后取15°頭低足高位，采用一次性吸痰管或低壓吸引器吸引。先吸口腔、后吸咽及鼻腔粘液，力爭在呼吸建立前（1 min內）把羊水、粘液、胎糞全部吸出，同時擦干患兒身上的羊水和粘液。保暖，然后行apgar評分，保持呼吸道通暢，這是新生兒娩出復蘇后的第一步，必須在1 min內完成。

1.4.2 建立呼吸 在吸凈氣道羊水、粘液、胎糞后，立即行觸覺刺激，使新生兒啼哭，盡快建立呼吸。如無自主呼吸應將嬰兒雙足提起倒立，拍打足底和摩擦患兒背部促使患兒啼哭，誘發(fā)呼吸。凡新生兒經過清理呼吸道及觸覺刺激等初始復蘇處理后仍無自主呼吸，應考慮分泌物誤吸或粘稠而堵塞呼吸道，應立即采用喉鏡進行下氣管插管清除呼吸道分泌物，以建立和改善呼吸。氣管插管正壓通氣給氧，氧氣濃度100%。通氣頻率為30～40次／min，吸呼比1：2，壓力20～30cmH2O。直到心跳恢復正常、皮膚轉紅、呼吸規(guī)律40～60次/min即可拔管。每次插管不宜超過20 s。氣管插管所需導管大小及深度根據不同體重選用。早產兒導管內經為2.5 mm，插入長度為8 cm。足月兒導管內經為3.0 mm，插入長度為9 cm。吸痰管選用，刺激性小，直徑為1 mm的細管[3]，每次吸引不超過15 s，負壓不宜過大，一般為0.01～0.03mPa以防損傷氣道粘膜。

1.4.3 氧氣吸入 在呼吸道通常的條件下，輕度窒息患兒直接給予鼻導管或面罩吸氧，重度窒息患兒拔管后立即給予吸氧，氧氣流量鼻導管法0.5 L/min，面罩法5 L/min。根據病情調節(jié)氧濃度，氧濃度40%～50%為宜。防止持續(xù)吸入高濃度氧而發(fā)生氧中毒。

l.4.4 建立正常循環(huán) 重度窒息伴有心率低下或停搏時，不能維持生命所需的最低循環(huán)血量，應立即采取胸外心臟按壓，胸部按壓必須與正壓呼吸同時進行，頻率為100～120次/min，每按壓3次，正壓通氣1次，以保證循環(huán)血進行氧合及排出二氧化碳 ，改善通氣、換氣功能，增加組織供氧。按壓可采用雙拇指法：操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指圍繞胸廓托在后背。按壓深度為1.5～2 cm，用力不可過猛，防止骨折。按壓有效可摸到頸動脈和股動脈的搏動。

1.4.5 藥物治療 僅對在正壓呼吸和胸外按壓仍無效的少數病例，才考慮加用藥物。用藥指征：心率80次/min，己用100%純氧進行正壓呼吸和心臟按壓30 s以上，或心率為零。立即給予1:10000腎上腺素0.1～0.3 mL/kg靜注或氣管內滴注。用藥30 s后心率應＞100次/min，可根據病情5 min后重復給藥，同時應建立良好通氣，如已有自主呼吸或氣管插管進行正壓呼吸時，根據病情可給予5%碳酸氫鈉3～5 mL／kg加等滲葡萄糖靜脈滴注或直接臍靜脈緩慢推注，糾正酸中毒。擴容治療：當心率正常而脈弱，給氧后仍蒼白或復蘇效果不佳時，應考慮血容量不足，可給予血漿、白蛋白靜脈滴注。有休克癥狀者可給多巴胺或多巴酚丁胺及地塞米松靜脈滴注，以增強機體的抗休克能力。對其母在患兒出生前6 h內曾用過麻醉藥者，可用納洛酮0.1 g/kg靜脈滴注，以改善呼吸。

1.4.6 復蘇后的評價 監(jiān)護評估貫穿在 ABCDE每一步驟執(zhí)行的前后，根據評估患兒情況，做出決定和執(zhí)行下一步操作。對于窒息嚴重、新生兒情況較差的患兒每分鐘按上述標準再評，直到總分＞7分為止。

2 護理

2.1 復蘇的護理

整個搶救過程中應注意患兒的保暖，新生兒娩出后立即置于遠紅外線保溫床上，溫度調至30～32℃，并用溫熱毛巾擦干患兒的頭部及全身的羊水及粘液，以減少體表散熱，防止熱量丟失。

2.2 復蘇后的觀察及護理

2.2.1 保暖 患兒病情穩(wěn)定后置暖箱中保暖，暖箱的溫度應根據患兒的體重和出生時間調節(jié)，一般體重越輕日齡越小溫度越高，使箱溫在32～35℃之間?；純后w溫未升至正常之前應15～30 min監(jiān)測一次，體溫正常后應3～4 h側體溫、箱溫及濕度一次，使患兒肛溫在36.5～37℃之間。病室溫度在22～24℃，相對濕度在55%～65%之間，以免體溫過低引起并發(fā)癥。

2.2.2 保持呼吸道通暢 新生兒肺部感染的發(fā)病率極高，呼吸道的管理至關重要，應抬高患兒頭肩部，并取側臥位，防止分泌物或嘔吐物吸入呼吸道再度引起窒息及吸入性肺炎。

2.2.3 加強監(jiān)護 復蘇后密切監(jiān)測生命體征，除體溫、心率、呼吸、血壓外，還要嚴密觀察神志、瞳孔、鹵門張力、肌張力、抽搐、吸吮反射、皮膚顏色，血氧飽和度、出入量、哭聲的強弱、有無驚厥、嗜睡以及窒息所致的各系統(tǒng)癥狀及體征，觀察血、血生化、血糖等改變。

2.2.4 防治感染 嚴格執(zhí)行無菌操作，醫(yī)護人員及家屬接觸患兒前后應洗手，戴口罩，避免或減少親友探望。對新生兒實行保護性隔離。有呼吸道感染者不宜接觸患兒。病室定時通風換氣，每日用空氣消毒機消毒病室2次，每次30 min。定期做細菌培養(yǎng)。對疑有感染，曾行氣管插管者，應用廣譜抗生素。加強穿刺部位的護理，穿刺時嚴格消毒，拔針后按壓3～5 min，防止局部淤血而發(fā)生感染。

2.2.5 防治并發(fā)癥 ①缺氧缺血性腦病對臨床疑似缺氧缺血性腦病要密切配合醫(yī)生及時給予止驚降壓處理。②新生兒顱內出血。觀察有無顱內壓增高表現、肌張力改變、興奮或抑制等神經系統(tǒng)癥狀及體征。患兒絕對靜臥，抬高頭部。病室保持安靜，一切操作做到輕、穩(wěn)、準，避免搬動或刺激患兒。給予止血劑vk15mg肌肉注射。③低血糖或高血糖。窒息誘發(fā)患兒血糖異常是導致患兒死亡和致殘的病理過程之一[4-5]。凡出生＜24 h血糖＜2.2 mmol/L，或出生＞24 h血糖為2.2～2.8 mmol/L，為低血糖；血糖＞7.0 mmol/L為高血糖[6]。應嚴格控制葡萄糖液滴速?；純旱脱菚r，應給予靜脈推注10%葡萄糖液，速率控制在1 mL/min?；純焊哐菚r，應及時調整葡萄糖的滴速，或暫時停止輸入葡萄糖，控制血糖波動幅度而避免加重腦損傷。

2.2.6 喂養(yǎng) 合理的喂養(yǎng)是提高患兒存活的關鍵。一般情況下，輕度窒息12～24 h、重度窒息48 h后始喂養(yǎng)。吸吮反射好的患兒指導產婦及早母乳喂養(yǎng)，吸吮反射差的患兒，應指導產婦正確的擠奶方法，擠出乳汁有護士用滴管滴入口腔試喂。如無嗆咳，可每隔3 h喂一次。母乳缺乏者可喂新生兒配方奶。患兒吸吮吞咽能力差者，可采取留置鼻導管喂養(yǎng)。喂奶后取右側臥位，以防止嘔吐再次引起窒息。

2.2.7 加強基礎護理 在常規(guī)護理基礎上，注意臍部、眼睛、口腔、臀部護理。預防臍炎、鵝口瘡、紅臀的發(fā)生。

3 結果

按ABCDE復蘇方案復蘇后的患兒及復蘇后的繼續(xù)治療及護理。58例窒息患兒除l例重度窒息患兒死亡，其余均搶救成功。3例合并新生兒血氧缺血性腦病或顱內出血，一例出院時四肢肌張力仍稍低下，其余患兒體格發(fā)育正常。隨訪57例，智力障礙2例，癲癇1例。

4 討論

復蘇是新主兒窒息的治療關鍵，復蘇的目的在于：①盡快清除呼吸道分泌物，建立呼吸，保證氣道通暢。②供氧、保暖、減少氧的消耗；③保證足夠的心輸出量，恢復循環(huán)功能；④糾正酸中毒，防止低血糖。新生兒窒息的搶救成功關鍵的是爭分奪秒、及時、準確、無誤、熟練掌握每一項操作。采用國際公認的ABCDE復蘇方案，其中A是根本，B是關鍵，評估貫穿整個復蘇過程。呼吸、心率、皮膚顏色是窒息復蘇的三大指標，并遵循評估→決策→措施→再評估→再決策→再措施程序。如此循環(huán)反復，直到完成復蘇。

值得提及的是目前認為舊法復蘇存在許多弊端，不利于提高復蘇效果和改善預后，應于廢除。例如：①氣道未徹底吸凈前刺激觸覺使患兒嘀哭造成肺吸入分泌物（尤其是胎糞）造成嚴重后果。清理呼吸道和觸覺刺激后30 s仍無自主呼吸，舊法復蘇仍持續(xù)拍擊，不僅無益，還延緩病情。②舊法復蘇常用呼吸興奮劑，在建立呼吸甚至清理呼吸道之前，有害無利。③舊法復蘇常用高滲葡萄糖，窒息早期由于機體應激，血糖增高，此時給予高滲糖，使血液滲透壓增高，可發(fā)生顱內出血。④舊法復蘇常在改善通氣之前用碳酸氫鈉，由于通氣功能尚未改善，代謝性酸中毒可能暫時減輕，但不能持久，二氧化碳難以排出，加重呼吸性酸中毒[7]。

復蘇后嚴密觀察病情、精心護理、積極治療也是新生兒窒息復蘇成功的保證。護士要有豐富的學識和經驗，敏銳的觀察能力、嫻熟的搶救技術，能熟練地使用各種搶救儀器設備，了解各種可能導致病情變化的原因和初步處理，配合醫(yī)師做好各種操作。復蘇能否成功，決定搶數是否及時，動作是否迅速，技術是否熟練正確[8]。

[1] 李冬梅，徐燕玲.護理體位干預時對氣管插管的影響[J].中國實用護理雜志，2004，20（6B）：42-43.

[2] 崔焱.兒科護理學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：114.

[3] 韓永新，徐秋萍，于亞麗.新生兒重度窒息的搶救及護理效果觀察[J].中國使用護理雜志，2012，28（36）：41.

[4] 時玲.293例新生兒窒息相關因素的臨床分析[J].中國婦幼保健，2009，24（30）：4243-4245.

[5] 程華，付慧，丁春芹.166例新生兒窒息的相關因素分析及對策[J].中國現代醫(yī)學雜志，2009，19（22）：3432-3434.

[6] 童冠英，陳琳.新生兒窒息后血糖異常的臨床特征分析及護理[J].中國使用護理雜志，2012，28（10）：68.

[7] 徐新獻.兒科危癥現代化治療[M].四川：四川科學技術出版社，1997.

[8] 方燮韻.心肺驟停復蘇后死亡原因分析和護理對策[J].使用護理雜志，1999，15（9）：19-20.