張非愚

吉林省白山市疾病預(yù)防控制中心，吉林白山 134300

隨著現(xiàn)代生活經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高、醫(yī)學(xué)技術(shù)高度發(fā)展，人們的健康水平也有所提高，但患者由于患病在心理與精神上的痛苦仍在加大，這與疾病的發(fā)生和治療及康復(fù)有著極大的關(guān)聯(lián)，特別是晚期腎功能不全的患者要通過透析才能維持正常的生理機(jī)能，透析的方法及效果在一定程度上決定了患者的生活質(zhì)量。

腹膜透析用于晚期腎功能不全患者的治療始于1923年，其后技術(shù)逐年改進(jìn)，從1976年以Popovich等的永久維持導(dǎo)尿管為基礎(chǔ)的持續(xù)步行性腹膜透析（以下簡稱為CAPD）到1978年Oreopoulos等利用塑料材質(zhì)制成導(dǎo)流bag的出現(xiàn)使得使用者逐漸增多。CAPD使得在家庭或職場(chǎng)中的患者可以自己操作，其操作方法簡便，與血液透析相比也比較經(jīng)濟(jì)，而且不會(huì)導(dǎo)致血液透析中經(jīng)常出現(xiàn)的血壓變動(dòng)等不均衡癥狀，同時(shí)由于可以持續(xù)地清除廢物，比起血液透析對(duì)飲食攝取的限制要更小，也更容易改善貧血狀況和調(diào)節(jié)血糖及血壓。因?yàn)榻】瞪系淖兓⒑喜Y的發(fā)生、持續(xù)的個(gè)人護(hù)理要求等問題使得患者對(duì)更高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)的要求增加，以此來克服問題實(shí)現(xiàn)精神上的恢復(fù)及回歸正常的社會(huì)生活。為此，本文以此為目的，以對(duì)CAPD患者的護(hù)理指導(dǎo)和管理為中心作簡要論述。

1 CAPD的定義和適用癥

所謂CAPD，是在置入永久性的腹腔內(nèi)導(dǎo)尿管后，通過每天3～4回透析液的交換，經(jīng)腹膜維持24 h的血漿和透析液之間的擴(kuò)散及滲透，以此來排除體內(nèi)積蓄的廢物和水分、調(diào)節(jié)電解質(zhì)的平衡的一種治療方法。

晚期腎功能不全患者中存在血管狀態(tài)不良、糖尿病、高血壓、需要頻繁輸血的貧血、透析后嚴(yán)重的頭疼以及透析導(dǎo)致體重急速增加等情況時(shí)可以采用CAPD。禁忌對(duì)象為腹部手術(shù)后嚴(yán)重腹膜粘連、反復(fù)發(fā)作的大腸憩室炎、由于脊椎疾患出現(xiàn)腰痛的患者，及使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫制劑導(dǎo)致的腹壁疾患和疝氣、各種造瘺術(shù)和皮膚感染及萎縮等病癥。

CAPD患者一般性的護(hù)理管理。

（1）護(hù)理管理的目標(biāo)。①在社會(huì)心理學(xué)層面，為幫助慢性疾病治療提供支持和幫助。②預(yù)防合并癥。③掌握平衡電解質(zhì)、調(diào)節(jié)體液平衡的膳食療法。

（2）把握患者的身體條件和理解程度，制定合適的操作訓(xùn)練時(shí)間和內(nèi)容。

（3）對(duì)CAPD導(dǎo)尿管置入術(shù)的護(hù)理。為防止透析液的滲出和促進(jìn)傷口愈合應(yīng)保持術(shù)后靜養(yǎng)，觀察有無出血，止痛，幫助患者適應(yīng)導(dǎo)尿管等置入物，并解釋說明其原理、清潔及無菌要求等。透析液的交換從術(shù)后開始到第2天，6次/d，每次1升；第3～4天一日3次，每次1升。未發(fā)生合并癥的話，從第5天開始，每天2 L交換透析液，使患者和家屬中一人直接參與，教授自我護(hù)理的方法。

（4）自我護(hù)理法。CAPD中需要的物品準(zhǔn)備和管理，包括無菌操作的消毒方法、制作消毒棉球的方法、透析液交換場(chǎng)所的注意事項(xiàng)及保管方法等。透析液的保管要置于室溫干燥避光處，交換前要觀察有無渾濁、有效期限和容器的完好性。講解每天3～4次更換透析液的方法以及長時(shí)間睡眠時(shí)高濃度液的使用。特別要反復(fù)講解進(jìn)行透析液更換操作時(shí)徹底地清潔和無菌操作原則，并且使患者或家屬可以直接進(jìn)行操作。指導(dǎo)患者和家屬正確進(jìn)行導(dǎo)尿管護(hù)理。預(yù)防導(dǎo)尿管出口感染，為了延長導(dǎo)尿管的使用壽命，每天要用碘酒擦拭出口部位的皮膚，每周一次用碘酒溶液浸泡adaptor 5 min以上消毒。CAPD transfer set要每月1次到醫(yī)院請(qǐng)專業(yè)人員更換。使用CAPD禁止泡澡，建議改用淋浴，淋浴中要避免刺激，淋浴后使用碘酒消毒導(dǎo)尿管出口部位并保持干燥。

（5）合并癥預(yù)防指導(dǎo)。為了預(yù)防腹膜炎的發(fā)生，要徹底貫徹清潔和無菌要求。要指導(dǎo)患者了解腹膜感染的癥狀及抗生素使用的注意事項(xiàng)。講解如何處理攝入量和排泄量不平衡引起的浮腫、脫水和腹瀉等癥狀，以及腹腔出血時(shí)的癥狀及對(duì)策，以及對(duì)偶發(fā)事故的應(yīng)急對(duì)策。

（6）CAPD transfer set交換順序。

①物品：滅菌過的set（bowl 2個(gè)，碘酒溶液 100 mL，口罩、手套、紗布、消毒包、棉球和刷子）、透析液和CAPD transfer set。②方法：護(hù)理人員要先清洗雙手；把透析液連接到新的CAPD transfer set上；戴上口罩后把消毒包鋪在adaptor下面，戴上手套；在bowl里放入碘酒和棉球，用刷子用力擦洗adaptor 1 min左右；把紗布分別鋪在Tenckhoff導(dǎo)尿管端口和CAPD transfer set下面；再用力擦洗Tenckhoff導(dǎo)尿管1 min 左右；把a(bǔ)daptor浸泡在碘酒中5 min；用⑤的紗布把a(bǔ)daptor分開；換上消毒手套，把a(bǔ)daptor再放入新的碘酒中浸泡5 min；把a(bǔ)daptor連接到準(zhǔn)備好的新的CAPD transfer set上，為防止脫落做好固定。

（7）食療。情志的變化不僅可以直接影響心理改變而且還可以損傷臟腑,而飲食的調(diào)理好壞與否也一樣對(duì)疾病的發(fā)生，發(fā)展和轉(zhuǎn)歸起著重要的影響作用。透析液中的糖分每天可以吸收100～200 gm，因?yàn)轶w內(nèi)蛋白質(zhì)每天約5～20gm通過腹膜流失，因此每天可以攝入30～35cal/kg，蛋白質(zhì)的攝入在每天1.2～1.5 gm/kg左右，為防止肥胖要注意體重的測(cè)量和調(diào)節(jié)。水分每天攝入1500～2000 mL，動(dòng)物性脂肪的大量攝入會(huì)使體內(nèi)的triglyceride、cholesterol的增加，導(dǎo)致粥樣動(dòng)脈硬化，誘發(fā)心血管疾病，因此要盡量限制。

（8）運(yùn)動(dòng)。為了避免透析液中的糖分導(dǎo)致的肥胖，可以進(jìn)行一些走步、跑步等簡便的運(yùn)動(dòng)。

（9）情緒上的支持。晚期腎功能不全患者很多人都感到恐懼，害怕和緊張，多存在消極，悲觀和失望的心理變化。這種心情和現(xiàn)象的存在嚴(yán)重影響治療和護(hù)理影響疾病的轉(zhuǎn)歸同時(shí)導(dǎo)致生活質(zhì)量的低下，為了控制由于晚期腎功能不全導(dǎo)致的死亡或身體上的變化所帶來的沖擊、消極、挫折、憂郁和失落感等反應(yīng)，要對(duì)疾病、CAPD治療的效果、目的和合并癥的可能性以及回歸社會(huì)的能力等進(jìn)行說明，護(hù)理時(shí)要肯定患者的尊嚴(yán)，要表現(xiàn)出積極性的態(tài)度而不是消極的態(tài)度。以理解的態(tài)度在患者的輔導(dǎo)過程中解決所產(chǎn)生的心理問題，克服由于身體上的變化產(chǎn)生的退縮感、經(jīng)濟(jì)上的問題以及腹膜炎等并發(fā)癥等的擔(dān)憂和人際關(guān)系方面的困難等。此外，還可建議患者參加一月一次的集體健康輔導(dǎo)。

（10）后續(xù)護(hù)理。出院后，為了維持護(hù)理效果，要使患者認(rèn)識(shí)到直接自我護(hù)理的重要性，把它變成日常生活的一部分，按病情幫助和指導(dǎo)患者及家屬制訂家庭食譜，教會(huì)患者及家屬準(zhǔn)確地記錄出入量以調(diào)節(jié)攝入量，介紹可用食物，常用食物中鈉，鉀的含量等以供患者回家后選用正確食物，預(yù)防并發(fā)癥，幫助患者做好護(hù)理管理。

2 患有糖尿病的CAPD患者的護(hù)理管理

2.1 食療

對(duì)于患有糖尿病的CAPD患者，要監(jiān)控透析液中含有的糖分吸收。熱量的攝入每天為20～25 cal/kg，蛋白質(zhì)每天1.2～1.5gm/kg。由于透析液的注入會(huì)產(chǎn)生脹腹感導(dǎo)致食欲減退，這類患者要在交換前空腹時(shí)進(jìn)食。醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師等的相互配合做好患者的飲食管理。提供一個(gè)安靜沒有感染的休養(yǎng)環(huán)境。向病人及其家屬講解糖尿病的危害，通過控制血糖可以減輕糖尿病腎病的病理改變，治療及其預(yù)后。病人注意勞逸結(jié)合，無高血壓，水腫不明顯，無腎功能損害，蛋白不多的患者可適當(dāng)參加體育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感染；對(duì)水腫明顯，血壓較高病人或腎功能不全的患者，強(qiáng)調(diào)臥床休息，按病情給予相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別。監(jiān)測(cè)體重，每日2次，每次在固定時(shí)間穿著相同衣服測(cè)量。記錄24 h出入量，限制水的攝入，水的攝入量應(yīng)控制在前一日尿量加500 mL為宜。

2.2 教育

住院期間每天4次即早、中、晚和間餐的20 min以前交換透析液。

根據(jù)空腹和餐后1 h的血糖，在透析液中加入適量的胰島素。教患者熟悉交換透析液時(shí)胰島素的投入量和方法，使家屬和患者可以直接操作。告知患者如加入胰島素后發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)作為應(yīng)急處置可馬上飲用240 mL牛奶。出院后，每2～3周到醫(yī)院進(jìn)行血糖檢查。適當(dāng)?shù)难钦{(diào)節(jié)可以減少和預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，反復(fù)指導(dǎo)患者增加患者的勇氣，給與精神上的支持。

在CAPD患者的護(hù)理管理中最重要的護(hù)理問題是情緒上的支持和并發(fā)癥的預(yù)防教育。為了最大程度地減少并發(fā)癥發(fā)生的幾率，在專門護(hù)理人員的協(xié)助下進(jìn)行徹底的反復(fù)的指導(dǎo)，定期的集體指導(dǎo)也是很有效果的。

對(duì)于食療的指導(dǎo)，在專業(yè)營養(yǎng)師的參與下直接指導(dǎo)營養(yǎng)攝取。對(duì)疾病治療有益的飲食計(jì)劃、烹調(diào)方法和食品多樣化及攝入量等進(jìn)行具體實(shí)質(zhì)性的患者指導(dǎo)。

探索有效的指導(dǎo)計(jì)劃，為解決護(hù)理問題需要相關(guān)方面的專業(yè)護(hù)理人員的參與。此外，還需要更為深入和持續(xù)的護(hù)理方法的研究。

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