趙文鵬 丁曉煜 朱宗迅 李 淵 于大山

武警甘肅總隊(duì)醫(yī)院外二科，甘肅蘭州 730050

肺大皰因多種誘因破裂導(dǎo)致自發(fā)性氣胸（spontaneous pneumothorax，SP）是一種常見(jiàn)的胸外科急癥，如不及時(shí)治療可危及患者生命，間斷胸穿抽氣及胸腔閉式引流復(fù)發(fā)率較高。目前隨著電視胸腔鏡（VATS）技術(shù)的普及，微創(chuàng)徹底根治自發(fā)性氣胸已成首選術(shù)式。回顧自2005年1月—2011年7月，我科運(yùn)用胸腔鏡輔助腋下小切口治療自發(fā)性氣胸37例，獲滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組肺大皰合并自發(fā)性氣胸患者共37例，其中男33例，女4例。年齡16～66歲，平均年齡24.8歲。首次發(fā)病29例，復(fù)發(fā)性氣胸2次以上8例，其中6例接受過(guò)胸腔閉式引流手術(shù)，2例接受過(guò)抽氣治療。患雙側(cè)肺大皰5例，先后發(fā)作史3例，本組未見(jiàn)雙側(cè)同時(shí)發(fā)作。X線片檢查肺組織萎縮程度25%～90%。發(fā)病最短3 h，最長(zhǎng)27 d。臨床表現(xiàn)為不同程度的胸痛、氣急、胸悶等。術(shù)前均行胸部CT，其中僅有9例發(fā)現(xiàn)肺大皰。以上37例術(shù)前均行胸腔閉式引流術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

按常規(guī)剖胸手術(shù)準(zhǔn)備，檢查凝血四項(xiàng)、生化常規(guī)、心電圖、胸部立位平片，肺功能測(cè)定，盡可能行胸部CT檢查，可了解對(duì)側(cè)有無(wú)肺大泡、雙肺綜合情況及胸膜有否粘連等。

1.3 手術(shù)方法

37例均采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取健側(cè)臥位，術(shù)中單肺通氣。術(shù)前全部在腋中線第7肋間放置胸引管，先拔出胸引管，從此切口置入30度VATS鏡頭，在同側(cè)腋中線第4肋間作一長(zhǎng)約3～4 cm的小切口常規(guī)進(jìn)胸，一般不必使用撐胸器，體型肥胖或肋間隙狹小者可用小號(hào)撐胸器輔助暴露切口，常規(guī)胸科手術(shù)器械和胸腔鏡手術(shù)器械均可使用，筆者習(xí)慣使用兩把長(zhǎng)卵圓鉗鉗夾肺葉，在鏡頭指引下翻轉(zhuǎn)查看肺表面，明確病變位置，決定手術(shù)方式。如肺大皰為單個(gè)細(xì)頸帶蒂或成“葡萄串樣”但基底部細(xì)小，可用鈦夾根部結(jié)扎或用絲線套扎；如基底部寬闊，則在患者經(jīng)濟(jì)條件許可情況下使用一次性直線縫合切割器（Endo GIA），優(yōu)勢(shì)明顯，切緣光整且不漏氣，如確不考慮使用，可將肺大泡縫合切除，保證切緣無(wú)明顯漏氣；如為粟粒狀大皰則使用電凝棒逐個(gè)電凝。術(shù)畢再次仔細(xì)檢查全部肺表面，防止漏扎肺大皰，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，雖肺大皰絕大多數(shù)位于上葉，但臨床中發(fā)現(xiàn)位于葉間裂或下葉背段的也不少見(jiàn)。確定無(wú)肺大皰后可囑麻醉師鼓肺，并用溫鹽水沖洗胸腔，探查有無(wú)漏氣、出血，并可噴灑少量無(wú)菌滑石粉促進(jìn)臟胸膜與壁胸膜粘連，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，退鏡后原孔置入胸引管妥善固定。

2 結(jié)果

本組37例無(wú)圍手術(shù)期手術(shù)死亡，無(wú)一例中轉(zhuǎn)剖胸，成功率100%。術(shù)中出血20～150 mL，平均56 mL；手術(shù)時(shí)間30～120 min，平均45 min；1例病程較長(zhǎng)者（27 d）術(shù)后出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫及急性左心衰，經(jīng)強(qiáng)心、利尿等處理后恢復(fù)；1例術(shù)前放置胸引管后拒絕手術(shù)，但仍有持續(xù)漏氣，直至8 d后接受手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)肺表面明顯粘連，條索狀粘連帶交錯(cuò)分布，視野欠清晰，未見(jiàn)肺大皰，經(jīng)鹽水浸泡，膨肺發(fā)現(xiàn)漏氣處后結(jié)扎該處肺組織，術(shù)后漏氣停止。術(shù)畢常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，清醒后取半臥位，接胸引瓶，如無(wú)持續(xù)漏氣則無(wú)需負(fù)壓吸引；拔管時(shí)間為2～11 d，平均4 d，拔管后少量胸腔積液4例，上葉外側(cè)帶少于10%氣胸2例，均自行吸收；3例雙側(cè)肺大皰對(duì)側(cè)1～2年內(nèi)再發(fā)，經(jīng)同樣方式手術(shù)治愈。全組患者病肺均一次手術(shù)獲治愈，至今隨訪無(wú)胸腔感染,膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥,無(wú)再次開(kāi)胸,無(wú)死亡，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

肺大皰常繼發(fā)于彌漫性肺氣腫或支氣管的炎性病變。另外，臨床中以年輕、體型瘦高男性多見(jiàn)的肺大皰常因先天性肺泡壁彈力纖維發(fā)育不良引起，其危害是由劇烈咳嗽、運(yùn)動(dòng)等造成肺內(nèi)壓力升高，致肺大皰破裂，形成自發(fā)性氣胸或血?dú)庑?，?yán)重時(shí)可至危及生命。故探討該疾病的手術(shù)時(shí)機(jī)、根治方法及如何減少?gòu)?fù)發(fā)率有重要的臨床意義。

自發(fā)性氣胸的治療目的是排出胸腔積氣，促使肺膨脹，恢復(fù)肺功能。但臨床中觀察到單純抽氣、放置胸引管都不能減低復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，患者常在數(shù)日及數(shù)月內(nèi)復(fù)發(fā)而再次入院。目前學(xué)者一致認(rèn)為手術(shù)切除肺大泡是根治氣胸和防止復(fù)發(fā)最積極最有效的方法[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式創(chuàng)傷大、出血多，患者難以接受，現(xiàn)代胸腔鏡手術(shù)自上世紀(jì)90年代開(kāi)展起來(lái)后，得到廣泛應(yīng)用，并因創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)野清晰、恢復(fù)快而成為微創(chuàng)徹底根治自發(fā)性氣胸的首選術(shù)式，并得到公認(rèn)[2]。在完全胸腔鏡下（VATS）此手術(shù)必須借助一次性切割縫合器（Endo GIA），但其價(jià)格昂貴，多數(shù)患者經(jīng)濟(jì)承受能力有限、難以接受。另外，有學(xué)者認(rèn)為在自發(fā)性氣胸的治療中，胸腔鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)率大于腋下小切口的復(fù)發(fā)率[1，3]。

胸腔鏡配合胸壁小切口，對(duì)直視手術(shù)無(wú)法看到的區(qū)域如肺尖及膈肌都能清楚暴露，并可配合傳統(tǒng)胸腔手術(shù)器械進(jìn)行縫合、結(jié)扎、深部打結(jié)、止血，明顯降低手術(shù)的材料消耗和手術(shù)費(fèi)用， 治療效果切實(shí)可靠，良好的兼顧了微創(chuàng)與肺大皰根治的平衡。在手術(shù)中我們認(rèn)為需注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)時(shí)機(jī)我們認(rèn)為在充分的術(shù)前準(zhǔn)備前提下及早手術(shù)，盡量選擇在患者發(fā)病入院后3 d內(nèi)，防止因反復(fù)穿刺抽氣、長(zhǎng)時(shí)間放置胸引管引起粘連，導(dǎo)致術(shù)野不清、索帶粘連不易分離引發(fā)出血，甚至肺大皰塌陷，術(shù)中難以尋找，造成漏扎，增加復(fù)發(fā)率；②麻醉時(shí)盡量選用雙腔插管，術(shù)中單肺通氣，可明顯提高手術(shù)成功率；③在無(wú)胸腔鏡的條件下，完全可以用腹腔鏡設(shè)備代替，同樣能達(dá)到治療效果[4]；④對(duì)于胸膜粘連的患者，可用電鉤離斷，但需注意止血，較大的索帶離斷時(shí)出血幾率大，必要時(shí)可鉗夾切斷，然后長(zhǎng)針持深部打結(jié)結(jié)扎，對(duì)于不影響操作和找尋肺大皰的粘連帶可不予處理；⑤需著重指出的是對(duì)于氣胸病程比較長(zhǎng)的患者，術(shù)前留置胸引管排氣時(shí)一定緩慢、間斷排氣，防止復(fù)張性肺水腫出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，則按常規(guī)強(qiáng)心、利尿、激素、鎮(zhèn)靜原則處理；⑥持續(xù)性肺漏氣是自發(fā)性氣胸手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為6.7%[5-6]，故處理肺大皰后常規(guī)溫鹽水沖洗并膨肺，可測(cè)試有無(wú)漏氣，及時(shí)處理。術(shù)畢可酌情噴灑滑石粉促進(jìn)胸膜粘連，或用稀碘伏紗布沿肋骨走行方向擦拭胸膜至充血亦能達(dá)到促進(jìn)粘連的目的[7]；⑦術(shù)中一般留置一根下胸引管足夠，必要時(shí)也可在第二肋間留置上胸引管，使排氣更加通暢，亦能促進(jìn)肺復(fù)張，上管因僅排氣，可選擇胃管、吸痰管，甚至深靜脈導(dǎo)管代替，創(chuàng)口小，同樣達(dá)到治療排氣的目的；⑧術(shù)后采取半臥位，使積液盡快排凈；⑨鼓勵(lì)患者咳嗽、吹氣球，同時(shí)輔以霧化排痰，能使拔管時(shí)間縮短。

總之，采用電視胸腔鏡配合胸壁小切口切除肺大泡治療自發(fā)性氣胸，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)安全性高，患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，易被廣大患者接受和胸外科醫(yī)生掌握，并且對(duì)特殊設(shè)備要求低，在無(wú)胸腔鏡設(shè)備的醫(yī)院可選用腹腔鏡代替開(kāi)展，治療效果相同。

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