方雪蓮

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院整形科，浙江杭州 310014

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是通過在皮膚深面埋植擴(kuò)張器并逐步擴(kuò)張的方法，擴(kuò)大其被覆皮膚面積的一種技術(shù)。皮膚擴(kuò)張后能提供“額外”的“多余”皮膚，用以修復(fù)和替代鄰近的瘢痕或其它皮膚缺損及畸形。該院自2008—2012年共施行皮膚擴(kuò)張器植入術(shù)治療小兒燒傷疤痕9例，手術(shù)分為一期和二期手術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)將一期手術(shù)護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院自2008—2012年共施行皮膚擴(kuò)張器植入術(shù)治療小兒燒傷疤痕9例，男6例，女3例，平均年齡5歲3月，平均疤痕面積1.8%，3例頭部，2例頸胸部，4例軀干部。其中1例同時(shí)置入兩個(gè)擴(kuò)張器。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1根據(jù)患兒年齡及供區(qū)具體特點(diǎn)，采用不同的擴(kuò)張器該院采用可控式擴(kuò)張器，規(guī)格從10~800 mL，由擴(kuò)張囊、注射壺和導(dǎo)管三部分組成。擴(kuò)張囊可分為圓形、橢圓形、腎形等。

1.2.2皮膚擴(kuò)張器埋置位置頭部：埋置于帽狀鍵膜的深面，骨膜淺面。頸胸部：埋置在頸闊肌的淺面或深面。軀干部：埋置于深筋膜下方。

1.2.3一期手術(shù)選擇合適的供區(qū)，將擴(kuò)張器置入所需位置后，緊密縫合切口，經(jīng)7~10 d拆線。待切口愈合良好后，經(jīng)皮膚定期向注射壺內(nèi)注入生理鹽水，使擴(kuò)張囊擴(kuò)張，以拉伸表面皮膚。

二期手術(shù)：取出擴(kuò)張器，切除疤痕組織，并用擴(kuò)張以后的“多余”皮膚進(jìn)行修復(fù)。

2 結(jié)果

9例患兒均順利完成皮膚擴(kuò)張器置入術(shù)，術(shù)后無切口感染、擴(kuò)張器外露及擴(kuò)張器表面皮膚壞死等并發(fā)癥，二期手術(shù)后跟蹤隨訪5月，本組患兒皮瓣生長良好，頭發(fā)分布均勻，頸胸部級軀干部皮膚色澤、質(zhì)地、厚度及感覺良好，切口疤痕組織輕。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理本組患兒均為學(xué)生，由于放置擴(kuò)張器所需時(shí)間較長，存在并發(fā)癥的危險(xiǎn)，且隨著每次注水量的增加，擴(kuò)張部位隆起，形象改變，家屬及患兒均有一定的心理負(fù)擔(dān)。我們在術(shù)前多陪伴患兒，根據(jù)患兒及家屬不同的理解能力和學(xué)識水平，利用不同的方法給予必要合理的解釋，使其了解手術(shù)方法，注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的問題，以取得患兒及家屬積極有效的配合。

3.1.2皮膚準(zhǔn)備術(shù)區(qū)皮膚包括瘢痕區(qū)及置入擴(kuò)張器區(qū)皮膚（供區(qū)皮膚）。術(shù)前晚及術(shù)日晨予擦身，頭部手術(shù)的患兒需剃頭，擴(kuò)張部位的皮膚應(yīng)無癰癤、破潰、感染等。避免在術(shù)區(qū)皮膚進(jìn)行靜脈穿刺及肌注。修剪患兒指甲，避免抓破術(shù)區(qū)皮膚。

3.1.3準(zhǔn)備擴(kuò)張器根據(jù)疤痕面積、部位及可用于供區(qū)的皮膚面積選擇一個(gè)或數(shù)個(gè)合適容量和形狀的擴(kuò)張器。仔細(xì)檢查擴(kuò)張器有漏氣、裂縫。注意在檢查時(shí)防止一切銳利物體和針頭刺破擴(kuò)張器。

3.1.4根據(jù)醫(yī)囑做好相應(yīng)的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備如禁食、皮試、血象檢查、胸片、心電圖等。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1體位術(shù)后去枕平臥6 h，頸胸部手術(shù)患兒可于肩下墊一軟枕，使頭適當(dāng)后仰，但同時(shí)注意避免切口張力過大，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，有嘔吐時(shí)將頭側(cè)向一邊 ，保持呼吸道通暢，隨時(shí)觀察患兒的面色、神志、呼吸音等，預(yù)防全麻術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。6 h后可抬高床頭，取半坐臥位以利于術(shù)區(qū)水腫消退。

3.2.2飲食術(shù)后禁食禁飲4 h，4 h后可先喂少量溫水，若無嗆咳、嘔吐等不適可予正常飲食，少量多餐。頸胸部手術(shù)患兒應(yīng)予柔軟易消化飲食，少說話和咀嚼，防止出血及血腫形成。

3.2.3傷口護(hù)理密切觀察局部血液循環(huán)及有無血腫，感染等。觀察敷料外觀是否清潔，有無污染或滲出。保持切口清潔，頸胸部切口距口腔較近，進(jìn)食易污染切口，且不易包扎，告知患兒及家屬進(jìn)食過程中要注意墊好中單或口水巾，必要時(shí)更換敷料。

3.2.4擴(kuò)張器囊內(nèi)注水護(hù)理一期手術(shù)切口愈合拆線后，每7 d向擴(kuò)張囊內(nèi)注水一次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。壺底有金屬片保護(hù)，一般不易被針頭刺破，若水囊有移位時(shí)需注意。注水量為擴(kuò)張器容量的10%左右，持續(xù)4~5周，具體時(shí)間以供區(qū)皮膚擴(kuò)張至能滿足二期手術(shù)所需為宜。注水時(shí)必須密切觀察患兒的面色、皮膚張力及患者對脹痛的耐受程度。在一定的皮膚張力程度內(nèi)，可與患兒多交流，聽音樂，講故事等，分散其注意力，緩解其緊張情緒，反應(yīng)大的患者可應(yīng)用FLACC評分或臉譜評級等疼痛評估方法進(jìn)行評估后使用鎮(zhèn)痛藥[1]。注水后局部皮膚會出現(xiàn)輕度發(fā)紅現(xiàn)象，如能在24 h內(nèi)消失，則屬正常，否則應(yīng)考慮回抽減壓，以防局部出現(xiàn)血運(yùn)障礙。

3.2.5擴(kuò)張器表面皮膚的保護(hù)隨著皮膚軟組織逐漸擴(kuò)張，局部的抵抗力和耐受力逐漸降低，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)陌潭ɑ虼髅北Ｗo(hù)。對患兒耐心教導(dǎo)，叮囑其家屬配合嚴(yán)格管教，予穿著柔軟寬松的棉質(zhì)衣物，勤剪指甲，注意手部衛(wèi)生，不可抓破擴(kuò)張器表面的皮膚；睡眠時(shí)取健側(cè)臥位，注意防蚊蟲叮咬；洗澡時(shí)水溫適宜，避免過燙，外出時(shí)注意遮陽，避免燙傷或曬傷；避免亂蹦亂跳，不玩利器。

3.2.6預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生常見的并發(fā)癥有血腫、感染、擴(kuò)張器外露、漏液、擴(kuò)張器不擴(kuò)張、皮瓣壞死、注水困難等[2]。

①血腫是皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)早期的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后3 d之內(nèi)，表現(xiàn)為術(shù)區(qū)腫脹，局部皮膚青紫，有波動感，呼吸困難，血氧飽和度下降?？赡苁鞘中g(shù)中止血不徹底或擴(kuò)張器未展平至術(shù)后小血管破裂引起活動性出血。

②擴(kuò)張器外露可能的原因?yàn)樽⒁毫窟^大、切口愈合前即開始注水，擴(kuò)張器表面皮膚受損或感染。

③感染與注水時(shí)無菌操作不嚴(yán)格、術(shù)前未徹底清潔皮膚。表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛、皮溫升高。

④擴(kuò)張器不擴(kuò)張及注水困難與手術(shù)設(shè)計(jì)、手術(shù)部位等原因有關(guān)。常發(fā)生在面頸部及關(guān)節(jié)活動的部位。

⑤擴(kuò)張器漏液與擴(kuò)張器質(zhì)量差，注水過程中刺破水囊及貯水量過大有關(guān)。表現(xiàn)為皮下水腫，發(fā)現(xiàn)漏液后加強(qiáng)看護(hù)，立即靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

⑥擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移后的血運(yùn)障礙與小兒皮膚較薄，供區(qū)面積小，擴(kuò)張器型號不合適有關(guān)。

本組患兒在術(shù)前已對可能存在的并發(fā)癥采取了相應(yīng)的防范措施，故未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

⑦健康宣教：注水2次后患兒情況穩(wěn)定可出院，定期回院注水及復(fù)查，待擴(kuò)張的皮膚達(dá)到二期手術(shù)的要求時(shí)再次入院。且由于小兒的好奇心及自控能力差，家長的管教在預(yù)防并發(fā)癥中起著相當(dāng)重要的作用，因此，出院前應(yīng)切實(shí)做好健康宣教，教會家屬如何觀察傷口及擴(kuò)張器表面皮膚的異常表現(xiàn)及如何保護(hù)。

4 總結(jié)

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)充分利用了有限的皮膚資源，無需取皮，不增加新的瘢痕，修復(fù)后的皮膚與周圍組織的顏色、質(zhì)地、感覺及功能基本相同，在嚴(yán)重小兒燒傷疤痕治療中效果確切。但注意事項(xiàng)多，切實(shí)做好術(shù)前的心理護(hù)理、備皮、準(zhǔn)備擴(kuò)張器，術(shù)后的皮膚觀察、注水過程的護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防，才能讓患兒得到滿意的效果。

[1]董加萍.成人疼痛評估方法與疼痛護(hù)理新進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（19）：22.

[2]Cordeiro PG，McCarthy CM.A single surgeon's 12·year experienee withtissue e.pander，implant breast reconstruction：part 1.aprospectiveanalysis of early complications[J].Hast Reconstr Surg，2006，118（4）：825-831.