杜傳瓊

貴州省黔西南州人民醫(yī)院急診科，貴州黔西南州 562400

現(xiàn)階段，有機(jī)磷農(nóng)藥在我國(guó)具有最為廣泛的應(yīng)用和最大的用量，對(duì)人畜均有一定的毒性，能夠造成城鄉(xiāng)居民急性中毒。全國(guó)有機(jī)磷中毒發(fā)病幾率達(dá)到45%以上。臨床依據(jù)明確的服毒史或皮膚接觸史，并將其和患者典型的臨床表現(xiàn)有機(jī)結(jié)合起來，很容易對(duì)其進(jìn)行診斷，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行搶救治療，能夠挽救患者的生命[1]。本文選取我院2010年1月—2013年6月收治的36例危急重癥有機(jī)磷中毒患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)對(duì)全部患者的診斷、急救效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2010年1月—2013年6月3年以來收治的36例危急重癥有機(jī)磷中毒患者的臨床資料，其中男性患者25例，女性患者11例，年齡18～65歲，平均年齡（35.8±10.6）歲。其中樂果中毒7例，甲胺磷中毒5例，敵敵畏中毒18例，甲拌磷中毒5例，混合農(nóng)藥中毒1例。多數(shù)患者均有服毒史，部分為皮膚接觸?？诜卸景l(fā)病時(shí)間在10 min～2 h，皮膚接觸2～6 h。臨床表現(xiàn)有毒蕈堿樣癥狀（M樣）、煙堿樣（N樣）癥狀以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。合并不同程度的肺水腫、腦水腫、呼吸系統(tǒng)衰竭、抽搐及昏迷等等，且血膽堿酯酶活力下降到30%以下，可判斷患者為危急重癥有有機(jī)磷中毒。

1.2 急救措施

1.2.1 做好呼吸功能的觀察 呼吸衰竭是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要的死亡原因，因此對(duì)于呼吸衰竭的救治是提高其搶救成功的關(guān)鍵。給予輸氧、心電監(jiān)護(hù)等，密切患者患者的呼吸深淺、頻率以及血氧飽和度的變化，保持呼吸道的暢通。一旦發(fā)生呼吸機(jī)麻痹時(shí)應(yīng)立即行氣管插管外接呼吸機(jī)輔助呼吸，情況允許轉(zhuǎn)EICU進(jìn)一步搶救治療。

1.2.2 快速清除有毒物 ①對(duì)危急重癥患者進(jìn)行徹底洗胃，我院采用1%溫鹽水，溫度在25～38℃之間，禁止大量清水洗胃，防止水中毒性腦病的發(fā)生；在洗胃的過程中，應(yīng)保持氣道暢通，保證出入量的均衡。中毒者皮膚黏膜有污染者應(yīng)該使其脫離污染源，脫掉被污染的衣物，為患者清理身體毛發(fā)和指甲，使用溫鹽水清洗皮膚，注意水溫不宜過高，以免皮膚血管擴(kuò)張從而加快毒物的吸收。②在對(duì)中毒者進(jìn)行徹底洗胃以后，保留胃管，持續(xù)引流胃液，并多次少量液體洗胃，2～3 d后引流液無農(nóng)藥味時(shí)將胃管拔除。③留置導(dǎo)尿管，幫助患者排尿，記錄24 h尿量，積極輸液、利尿促使患者體內(nèi)毒物排泄。

1.2.3 采用特殊療效的解毒劑 我院臨床多采用新型抗膽堿藥：長(zhǎng)托寧（鹽酸戊乙奎醚注射液），膽堿酯酶復(fù)能劑，氯解磷定注射液。應(yīng)用原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。危急重癥患者應(yīng)用長(zhǎng)托寧首劑4～6 mg肌注，0.5 h～45 min，中毒癥狀未消失、膽堿酯酶活性＜50%，再給首劑藥半量1～2次，密切貫徹阿托品指征，酌情予維持劑量。長(zhǎng)托寧優(yōu)點(diǎn)：①拮抗M受體效應(yīng)強(qiáng)。②還有拮抗N受體作用。③具有中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)雙重抗膽效應(yīng)。④不引起心動(dòng)過速。⑤半衰期長(zhǎng)，無需頻繁給藥。⑥不良反應(yīng)比阿托品小。氯解磷定應(yīng)用：危急重癥首劑1.5～2.0 g肌注，密切觀察1 h后1.0+生理鹽水10～20 mL靜脈注射，qh后連續(xù)2次，q2h連續(xù)3次，然后逐漸延長(zhǎng)時(shí)間并酌情減量0.5～1.0gq3～4h、q6～8h或q8～12h。直到農(nóng)藥中毒癥狀完全消失，監(jiān)測(cè)全血膽堿酯酶活性＞60%（我院監(jiān)測(cè)血清膽堿酯酶），可停藥觀察。一般臨床多采用氯磷定，它的水溶性很好，副作用很小，對(duì)患者進(jìn)行靜脈應(yīng)用或者肌注都行。

2 結(jié)果

在本次研究36例患者中，3例患者服用有機(jī)磷的量過大，導(dǎo)致在搶救過程中當(dāng)場(chǎng)死亡，搶救成功率達(dá)到91.67%。余下的34例患者進(jìn)行進(jìn)一步治療，經(jīng)過一周左右的治療和停藥觀察，對(duì)出院后的患者進(jìn)行隨訪，均沒有死亡，治愈率達(dá)到100%。

3 討論

3.1 徹底洗胃是搶救成功的關(guān)鍵

首先，合理選用洗胃液，敵百蟲中毒禁用碳酸氫鈉，對(duì)硫磷中毒禁用高錳酸鉀洗胃，防治毒性增加。其次，選用口徑粗大的胃管，防止出現(xiàn)患者體內(nèi)的物質(zhì)堵塞胃管，需要重新插入胃管的情況發(fā)生，胃管從中毒者的口腔或者鼻腔插入，在插進(jìn)去之前清理中毒者口、鼻子內(nèi)的其它異物，從而不耽誤搶救時(shí)間。強(qiáng)調(diào)保留胃管，以便重復(fù)洗胃，持續(xù)引流，徹底清除毒物。

3.2 建立靜脈通道，同時(shí)保持呼吸道暢通

對(duì)于急危重的中毒患者應(yīng)該分別建立兩條靜脈通道，一條用來入急救藥物，另一條用來補(bǔ)充溶液，從而擴(kuò)充血容量。保留中毒者的血液標(biāo)本，進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè)膽堿酯酶的活力，從而科學(xué)指導(dǎo)臨床用藥[4]。此外，還必須及時(shí)清理掉中毒者口、鼻腔內(nèi)的分泌物，防止這些物質(zhì)被患者吸入呼吸道從而導(dǎo)致窒息的現(xiàn)象發(fā)生。對(duì)于呼吸困難的患者，及時(shí)給予氧氣吸入，定時(shí)觀察患者的呼吸節(jié)律變化、有沒有出現(xiàn)煩躁不安、口唇發(fā)紅等缺氧的不良癥狀。一般情況下，危重的有機(jī)磷中毒患者呼吸道分泌物很多，在急救過程中，需要提前做好氣管插管、負(fù)壓吸痰以及切開氣管等急救的用品，注意不能使用巴比妥類以及嗎啡等影響呼吸中樞的藥品。

3.3 一般護(hù)理措施

有機(jī)磷中毒患者身體常常會(huì)出很多汗，應(yīng)該及時(shí)更換危重患者的床單和內(nèi)衣，保持其皮膚干燥，防止發(fā)生褥瘡。采用溫水或者醇浴的方法為患者降溫[5]。對(duì)患者洗胃以后，對(duì)于病情較嚴(yán)重的患者禁止吃食物1～3 d，等到患者病情穩(wěn)定以后再允許其進(jìn)食，進(jìn)食主要以液態(tài)流質(zhì)類型食物為主，慢慢過渡到普通食物。危急重癥患者盡可能轉(zhuǎn)EICU治療，加強(qiáng)口腔、尿道口、皮膚防褥等護(hù)理及呼吸機(jī)管道、氣管插管護(hù)理。口服中毒患者禁食至少3 d，病情穩(wěn)定以后以流質(zhì)清淡飲食為主。

3.4 危急重癥有機(jī)磷中毒主要死因

危急重癥有機(jī)磷中毒主要死因：肺水腫、呼吸衰竭、休克、腦水腫、心跳驟停等。對(duì)癥治療重在維護(hù)心、肺、腦等生命器官功能。包括：①保持呼吸道通暢，正確氧療，應(yīng)用機(jī)械通氣；②休克予血管活性藥物；③腦水腫予甘露醇和糖皮質(zhì)激素脫水；④心跳驟停采取正確心肺復(fù)蘇技術(shù)。

綜上所述，急危重有機(jī)磷中毒患者發(fā)病較急，病情變化較大，必須采取正確的措施進(jìn)行及時(shí)的搶救和治療，才能挽救患者生命。

[1] 史云峰.突擊量氯解磷定救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(24)：137-138.

[2] 代玉平.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)急性胰腺炎臨床治療分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(8):1263.

[3] 唐文杰.急性有機(jī)磷毒物中毒的救治思路和進(jìn)步[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2011(8):785-788.

[4] 姜華.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒4例誤診病例分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(23)：4953.

[5] 韓麗.中西醫(yī)結(jié)合治療重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒淺識(shí)[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2010，1(7):70-71.