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        3例高齡氣管切開(kāi)并發(fā)氣管肉芽腫患者的護(hù)理

        2013-08-15 00:49:35甘旭菲
        關(guān)鍵詞:肉芽腫管壁氣囊

        張 莉,甘旭菲,唐 軍

        (中日友好醫(yī)院 干部保健一病區(qū),北京 100029)

        氣管切開(kāi)術(shù)在搶救需要呼吸支持、機(jī)械通氣的危重癥患者中應(yīng)用越來(lái)越廣泛,由于各種因素和條件的影響,常引起出血、脫管、氣管食管瘺等常見(jiàn)的并發(fā)癥,并發(fā)氣管內(nèi)肉芽腫報(bào)道較為少見(jiàn)。氣管內(nèi)肉芽腫,尤其是較大和質(zhì)脆的肉芽腫,若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,可危及患者生命[1]。我科收治的高齡患者中有3例氣管切開(kāi)術(shù)后并發(fā)氣管內(nèi)肉芽腫患者,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        1.1 患者資料

        2002年4月~2012年4月我科收治的各種病因?qū)е潞粑ソ叨袣夤芮虚_(kāi)機(jī)械通氣治療的共16例患者,機(jī)械通氣時(shí)間15d~4年余。其中3例在病程中出現(xiàn)不同程度無(wú)誘因呼吸急促、喘憋、吸痰管進(jìn)出有阻力、痰中帶血、心率加快、呼吸頻率加快、潮氣量降低、氣道壓力增高、氣道峰壓及平臺(tái)壓增高等。

        3例均為男性,年齡為90歲、93歲和93歲?;A(chǔ)病為右側(cè)硬膜下血腫、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病等。發(fā)現(xiàn)氣管肉芽腫時(shí)機(jī)械通氣時(shí)間為58d、195d及420d,平均224d;3例行氣管切開(kāi)時(shí)均使用portex 8#可吸痰式氣管切開(kāi)套管。經(jīng)一般常規(guī)處理方法無(wú)效,考慮氣道有不通暢因素存在,而行纖維支氣管鏡檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)3例均存在大小及數(shù)量不等的氣管內(nèi)肉芽腫,位于氣管套管內(nèi)口至下端1~3cm處,直徑<?xì)夤軆?nèi)徑的1/2,其中1例肉芽腫呈活瓣?duì)?,可隨呼吸間斷阻塞氣管套管內(nèi)口,故氣道阻塞癥狀較重。

        1.2 肉芽腫形成的原因

        老年人氣管切開(kāi)術(shù)后并發(fā)氣管套管下肉芽腫形成可能與感染(細(xì)菌或病毒)及套管長(zhǎng)期刺激局部有關(guān)[2],氣管壁受壓、缺血、壞死或感染形成潰瘍和肉芽腫。本組3例患者均>90歲,且有≥4種較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,并伴有不同程度意識(shí)障礙,因原發(fā)病加重導(dǎo)致呼吸衰竭而行經(jīng)氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助治療。

        1.3 治療處理方法

        本組3例因肉芽腫大小未超過(guò)氣管直徑的1/2,固行保守治療。改用加長(zhǎng)型氣管切開(kāi)套管(portex,8#,8.0mmID,11.0mmOD),套管為透明PVC材料,套管的固定翼可以上下調(diào)節(jié),以增加套管插入氣管的深度。將置入氣管內(nèi)部分長(zhǎng)度調(diào)節(jié)至9cm~10cm左右,使插管前端超過(guò)肉芽腫深度,避免吸痰操作時(shí)刺激增生的肉芽。套管氣囊充氣<12ml,壓力保持在20~30cmH2O。

        2 護(hù)理

        2.1 人工氣道護(hù)理

        將加長(zhǎng)型氣管切開(kāi)套管兩固定翼的夾角對(duì)準(zhǔn)頸部,固定套管松緊度適宜,以放入一手指為宜,頸短或易出汗者,用紗布及脫脂棉制成與固定帶等長(zhǎng)的中空軟墊套,將固定的帶子從中穿過(guò)再固定。本組選擇的套管是帶有低壓高容量氣囊,套囊壓力保持25cmH2O左右,以防止套囊上分泌物下漏至下呼吸道。更換呼吸機(jī)管路、翻身、吸痰時(shí)注意保持插管位置正常,防止過(guò)度牽拉造成移位導(dǎo)致套管前端摩擦刺激氣管壁。更換氣管套管前,充分吸出氣道、口鼻腔及氣囊上的痰液,抽空舊套管氣囊內(nèi)氣體,并動(dòng)作輕柔、快速拔出舊套管,插入新套管,避免拖拉套管造成氣管壁損傷。

        2.2 正確吸痰

        (1)適時(shí)吸痰。聽(tīng)到有痰鳴音時(shí)再吸痰,插入吸痰管若有阻力,不可勉強(qiáng)插入。每次吸痰應(yīng)<15s,連續(xù)吸引的總時(shí)間應(yīng)<3min。盡量一次性將痰液吸凈,防止頻繁吸痰,損傷氣道黏膜,導(dǎo)致肉芽組織生長(zhǎng)。(2)在無(wú)負(fù)壓狀態(tài)下,將吸痰管插入氣道,深度以不超過(guò)氣管套管前端1cm左右為宜。每次吸痰時(shí)負(fù)壓10.7~16.0kpa(80~120mmHg),防止固定在一處或吸力過(guò)大而損傷黏膜[2]。(3)選擇PVC材質(zhì)的一次性可調(diào)負(fù)壓吸痰管,管徑不超過(guò)氣管套管內(nèi)徑的1/2,但又不過(guò)于偏細(xì),既保證一次吸出量,又不至于過(guò)粗損傷氣管粘膜。(4)及時(shí)吸除口腔及氣囊上分泌物,避免分泌物過(guò)多刺激患者吞咽動(dòng)作,使氣管套管隨之運(yùn)動(dòng),摩擦刺激氣管壁。吸痰嚴(yán)格無(wú)菌操作。

        2.3 翻身

        軸性翻身,保持頭部和軀干在同一個(gè)水平線上,防止管道扭曲刺激氣管壁。翻身時(shí)在病情允許的情況下應(yīng)先脫開(kāi)呼吸機(jī)管路,專(zhuān)人看護(hù)氣管套管,防止搬動(dòng)過(guò)程中牽拉氣管套管,造成氣道受損。每次翻身時(shí)均要配合叩背,充分利用體位引流排出痰液。

        2.4 防止胃液反流誤吸

        胃管的插入阻止了食道下端括約肌的收縮關(guān)閉,同時(shí)由于患者食道受到人工氣道的壓迫,且氣管切開(kāi)后聲門(mén)關(guān)閉受到干擾,這些因素均可導(dǎo)致胃液的反流誤吸[3]。本組3例患者均因不能進(jìn)食而采用胃鏡引導(dǎo)下置入螺旋形鼻腸管,并輔以胃動(dòng)力藥多潘立酮及質(zhì)子泵抑制劑。鼻飼時(shí)使用泵控制營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入的速度,40~80ml/h,同時(shí)保持抬高床頭>30°,較好地解決了胃食道反流的問(wèn)題。對(duì)防止誤吸及繼續(xù)形成肉芽腫也起到很好的效果。

        3 結(jié)果

        經(jīng)過(guò)對(duì)3例高齡氣管切開(kāi)機(jī)械通氣并發(fā)肉芽腫患者采取保守治療,并且加強(qiáng)人工氣道管理,正確吸痰,采取防止返流和誤吸措施之后,取得了滿意的效果,沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重的后果,保證了機(jī)械通氣繼續(xù)進(jìn)行。其中2例患者在發(fā)生氣管肉芽腫后840d、1035d時(shí)因其它原因死亡。另1例目前仍在繼續(xù)機(jī)械通氣治療中。

        [1] 齊玉琴,陳雪松,張興虎,等.80歲以上老年人氣管切開(kāi)術(shù)后并發(fā)氣管內(nèi)肉芽腫臨床分析[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2011,25(6):480-482.

        [2] 方保民,黃魏寧,呂林,等.經(jīng)支氣管鏡鈥激光治療80歲以上機(jī)械通氣患者并發(fā)氣管肉芽腫的療效分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2007,26(6):420-422.

        [3] 何婷婷,劉志英.1例氣管切開(kāi)并發(fā)肉芽腫高齡患者的護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(3):321-322.

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