孫 麗，李利亞

（中日友好醫(yī)院 中醫(yī)腫瘤科，北京 100029）

患者女性，42歲。2011年8月出現(xiàn)胸悶、喘憋，行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)：右肺占位、右側(cè)胸腔積液;胸水細胞學檢查示：胸水內(nèi)查見癌細胞，腺癌可能性大，2011年10月就診于中日友好醫(yī)院腫瘤科。查體：血壓124/80mmHg，全身淺表淋巴結未觸及腫大，右下肺呼吸音低，雙肺未聞及干濕啰音，心腹（-），雙下肢無水腫。家族史：母親患有宮頸癌病史。查血常規(guī)：白細胞6.7×109/L、血小板387×109/L。給予“培美曲塞+卡鉑/順鉑”方案化療4周期，胸腔內(nèi)注射白介素-2、順鉑各1次。化療期間多次查血常規(guī)：白細胞5.7～11.3×109/L，血小板228～476×109/L。2012年1月13日查凝血功能：Fib 4.94g/L、D-D 1.79mg/L、APTT 43.6s。2012年2月開始口服吉非替尼，病情穩(wěn)定。2012年11月出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液，查血常規(guī)：白細胞13.43×109/L、血小板846×109/L，中性粒細胞百分比數(shù)85%，后多次復查白細胞、血小板仍較高，纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血酶時間、電解質(zhì)、肝腎功能檢驗結果在參考值范圍之內(nèi)，骨髓穿刺病理示（圖1、圖2見封三）：產(chǎn)板巨核細胞增多為主的增生骨髓象；基因檢測：JAK2基因突變。診斷為“原發(fā)性血小板增多癥”。2012年12月14日給予“培美曲塞800mg d1+順鉑40mg d2～4”化療，12月18日復查血小板677×109/L，考慮患者正接受化療，未給予羥基脲、阿司匹林治療。12月14日患者出院，回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

討論 惡性腫瘤合并血小板增多較常見，據(jù)國外文獻報道發(fā)生率為16%～60%，分為原發(fā)性血小板增多與繼發(fā)性血小板增多。兩者的主要區(qū)別如下：

繼發(fā)性血小板增多癥主要見于慢性感染、惡性腫瘤、急性失血、溶血性貧血、手術、藥物的反應及結締組織病導致的血小板過度生成，一般無癥狀，部分患者可有血栓形成，外周血小板高于正常＞400×109/L，即可診斷。

原發(fā)性血小板增多癥屬造血干細胞克隆性異常導致的以巨核細胞異常增殖為主的一種慢性骨髓增生性疾病。2008年世界衛(wèi)生組織[1，2]將ET標準做了以下修訂：（1）血小板計數(shù)持續(xù)＞450×109/L；（2）骨髓活組織檢查提示，主要為巨核系增生，且以成熟的大巨核細胞數(shù)量的增加為主，無明顯粒系或紅系增生；（3）無符合世界衛(wèi)生組織診斷標準的慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合征或其他骨髓增殖性疾病；（4）JAK2 V617F基因或其他克隆標記的表達，或無反應性血小板增多的證據(jù)，診斷要求符合所有4條標準。

綜上所述，該患者為原發(fā)性血小板增多癥，主要原因如下：（1）本例檢查JAK2V617F增殖相關基因陽性。袁利亞等[3]對JAK2V617F點突變與原發(fā)性血小板增多癥的臨床相關性研究發(fā)現(xiàn)，JAK2V617F突變陽性率為56.52%。該基因與骨髓增殖性疾病有明顯相關性，繼發(fā)性血小板增多癥患者該基因表達陰性。（2）本例骨髓象檢查顯示以產(chǎn)板巨核細胞增多為主，符合骨髓增殖性疾病。肺癌合并原發(fā)性血小板增多癥，二者是否具有共同的遺傳背景，需要進一步探討。

[1] Tefferi A，Thiele J，Orazi A，et al.Proposals and rationale for revision of the world health wrganization diagnostic criteria for polycythemia vera，essential thrombocythemia，and primary myelofibrosis：recommendations from an adhoc international expert panel[J].Blood，2007，110（4）：1092-1097.

[2] Wadleigh M，Tefferi A.Classification and diagnosis of myelopmliferative neoplasms according to the 2008 World Health Organization criteria[J].Int J Hematol，2010，91（2）：174-179.

[3] 袁利亞，李紅，陳國安，等.JAK2V617F基因突變在骨髓增生性疾病中的發(fā)生率及臨床意義[J].浙江大學學報（醫(yī)學版），2010，39（2）：202-207.