尤 斌 高 峰李 平 徐 屹 許李力 劉 碩 李 光

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心外科，北京 100029)

通過小切口完成主動脈瓣手術(shù)［1～3］或二尖瓣手術(shù)［4～6］，已有大量的文獻報道，并證實微創(chuàng)小切口瓣膜手術(shù)是安全、有效和可行的。也有通過右腋下小切口或部分胸骨劈開完成雙瓣膜手術(shù)的報道［7～9］。與胸骨上段小切口或右腋下小切口多瓣膜手術(shù)不同，2010年8月～2012年3月，我們采用右前外胸部小切口同時完成二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣手術(shù)及射頻消融10例，現(xiàn)評估這種方法的可行性及安全性。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組10例。男4例，女6例。年齡44～64歲，(52．9±7．7)歲。均為風(fēng)濕性瓣膜病，術(shù)前心功能3級7例，2級3例。超聲心動圖提示二尖瓣狹窄關(guān)閉不全伴主動脈瓣狹窄關(guān)閉不全4例，二尖瓣狹窄關(guān)閉不全伴主動脈瓣關(guān)閉不全4例，二尖瓣狹窄伴主動脈瓣狹窄關(guān)閉不全2例，其中5例合并中度以上三尖瓣關(guān)閉不全;左室射血分?jǐn)?shù)36% ～70%，(60．5±11．6)%;左心室舒張末內(nèi)徑 44 ～71 mm，(53．0±7．6)mm;左心室收縮末內(nèi)徑 28 ～47 mm，(35．4±6．48)mm。1例合并心房纖顫。

排除右側(cè)胸腔有手術(shù)或感染(如胸膜炎等)病史、合并冠脈病變或股動靜脈病變者。均詳細(xì)與病人及家屬交代手術(shù)方式，本著自愿的原則由病人及家屬選擇微創(chuàng)手術(shù)還是常規(guī)開胸手術(shù)。

1．2 方法

雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，仰臥位，右側(cè)胸部輕微墊高，右臂于腋中線水平外展以充分暴露右胸側(cè)壁。常規(guī)安置體外除顫電極。肝素化后，由麻醉師經(jīng)皮將14F或16F插管插入右頸靜脈入上腔靜脈，由經(jīng)食道超聲(TEE)引導(dǎo)置于上腔靜脈與右房交界處。腹股溝縱切口，游離股動、靜脈，股動脈插入6F或7F動脈管，股靜脈插入19F或21F靜脈管，下腔靜脈管在TEE引導(dǎo)下留置于下腔靜脈與右房交界處，建立體外循環(huán)。

右側(cè)第3肋間做5～6 cm的橫行切口(距胸骨右緣3 cm)，右肺萎陷后打開胸腔，置入軟組織牽開器和胸壁牽開器，輕緩地?fù)伍_以避免損傷肋骨。在右側(cè)膈神經(jīng)前3～4 cm切開心包，暴露主動脈根部、右房及右上肺靜脈，腋中線第5肋間做1 cm的切口，置入左心引流管和心包牽引線，同時置管在主動脈或左房切開后持續(xù)注入CO2，另在腋中線第3肋間做約1．5 cm的切口，供經(jīng)胸主動脈阻斷鉗通過。主動脈前壁縫荷包線并插入主動脈灌注管，并行體外循環(huán)，降溫，阻斷升主動脈，經(jīng)主動脈根部灌注心肌保護液(如果主動脈瓣關(guān)閉不全，則切開升主動脈，直接經(jīng)左右冠脈開口灌注心肌保護液)。心臟停跳后，切開升主動脈，剪除病變的主動脈瓣;經(jīng)左房頂切口入路進入左房。右胸骨旁第4肋間置入3 mm手柄(Geister，Tuttlingen，德國)，連接心內(nèi)拉鉤將左房切口向左前方拉開，顯露二尖瓣。1例合并心房纖顫者，使用加長的 Medtronic單極射頻筆(60814，Medtronic，美國)先完成左房隔離術(shù)。采用特殊微創(chuàng)器械(Geister，Tuttlingen，德國)完成二尖瓣置換術(shù)［機械瓣選用雙葉機械瓣(St Jude，美國)，27號或29號，1例二尖瓣瓣環(huán)小、體重輕者，用25號瓣膜，生物瓣選擇HancockⅡ(Medtronic，美國)，本組該病例使用29號］，4-0 prolene線連續(xù)縫合關(guān)閉左房頂切口。如果同期做三尖瓣成形術(shù)，則先阻斷上、下腔靜脈，若切口位置高，下腔靜脈套帶阻斷困難，則在上腔靜脈阻斷后，加強下腔靜脈負(fù)壓吸引，切開右房，以帶墊片的4-0 prolene線在下腔靜脈與右房交界處縫一個荷包線，收緊荷包線完成下腔靜脈阻斷。再以常規(guī)方法完成三尖瓣成形術(shù)，去除下腔靜脈荷包線，縫閉右房切口。開放上腔靜脈。

完成二尖瓣和三尖瓣手術(shù)操作后，2-0帶墊片編織線間斷褥式縫合完成主動脈瓣置換術(shù)(同上，REGent機械瓣(St Jude，美國)19號1例，21號4例，23號3例，25號1例;1例生物瓣選用23號HancockⅡ)，帶墊片的4-0 prolene線2根連續(xù)縫合關(guān)閉主動脈切口。充分排氣，開放升主動脈，持續(xù)主動脈根部引流，直到TEE探查沒有心內(nèi)氣泡為止。心臟復(fù)跳后，逐漸脫離體外循環(huán)機。

魚精蛋白中和肝素后，仔細(xì)止血，分別從腋中線的2個小切口置入胸腔引流管和心包引流管。

2 結(jié)果

術(shù)式包括二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)7例，二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)加三尖瓣成形術(shù)2例，二尖瓣和主動脈瓣置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)、射頻消融術(shù)1例。無圍術(shù)期死亡。生物瓣置換1例，機械瓣置換9例。體外循環(huán)時間 159 ～291 min，(194．0 ±42．1)min;主動脈阻斷時間 126～192 min，(151．3±22．5)min。無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。無主動脈夾層、開胸止血、切口感染等并發(fā)癥。氣管插管時間 7～90 h，(22.7±25．4)h;監(jiān)護室時間 8 ～138 h，(30．1 ±40.6)h;術(shù)后住院時間5 ～13 d，(7．5 ±2．4)d，其中7例術(shù)后7天內(nèi)出院。5例輸血，2～6 U，(3．6±1.7)U。

電話詢問當(dāng)?shù)貦z查結(jié)果(4例)或門診(6例)隨訪3～21個月，(9．1±6．9)月，心功能均為Ⅰ級，超聲心動圖及心電圖檢查提示無瓣周漏及心動過緩發(fā)生。

3 討論

微創(chuàng)心臟手術(shù)的優(yōu)點包括減少創(chuàng)傷和疼痛，由于胸骨完整，術(shù)后呼吸功能恢復(fù)快，縮短住院時間，降低住院費用，更快恢復(fù)，具有更佳的美容效果。然而，這些微創(chuàng)手術(shù)僅僅為微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)或微創(chuàng)主動脈瓣手術(shù)［1，2，10，11］，或者采用胸骨上段切口完成微創(chuàng)主動脈瓣置換或二尖瓣主動脈瓣置換術(shù)［3，8，12］，目前很少有通過一個切口同時完成二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣手術(shù)，但又不損傷胸骨及肋骨的文獻報道。我們報道的這組微創(chuàng)多瓣膜手術(shù)，采用右前外小切口開胸，股動靜脈和頸內(nèi)靜脈插管建立體外循環(huán)，經(jīng)胸主動脈阻斷鉗阻斷升主動脈的方法來完成手術(shù)。

相對于常規(guī)開胸手術(shù)及部分胸骨上段劈開的所謂微創(chuàng)手術(shù)及胸骨旁微創(chuàng)手術(shù)，我們這種微創(chuàng)方法既不需要劈開胸骨，也不需要橫斷肋骨，很好地保持了胸廓的完整性，使肺功能得到很好的保護，因此，病人術(shù)后呼吸、活動均不受限制，可以更快地恢復(fù)到日常生活活動水平［12］。我們使用長效局麻藥如布比卡因行肋間神經(jīng)阻滯，可進一步減少術(shù)后不適，加快病人的身心康復(fù)。

上下腔靜脈確切的插管位置直接影響到靜脈回流和術(shù)野顯露。我們常規(guī)采用經(jīng)食道超聲來引導(dǎo)確定上下腔靜脈管的位置，保證插管在靜脈口而沒有在右房內(nèi)，使腔靜脈引流充分，并且不妨礙上下腔靜脈完全阻斷。通過一個小切口完成下腔靜脈套帶阻斷是非常具有挑戰(zhàn)性的，也是非常困難的。因此，我們在上腔靜脈阻斷后，加大腔靜脈負(fù)壓吸引，使右房內(nèi)術(shù)野相對清晰，快速以帶墊片的4-0 prolene線在下腔靜脈口縫一個荷包并收緊完成下腔靜脈阻斷，操作方便，效果很好。

在微創(chuàng)瓣膜置換的同時，我們采用Medtronic加長單極射頻筆，可以很好地完成房顫射頻消融，對于左肺靜脈壺腹部及左心耳這些心外膜雙極射頻消融筆無法達(dá)到的地方，用單極射頻筆可以很好地完成心內(nèi)膜的隔離。本組僅1例射頻消融術(shù)，術(shù)后隨訪6個月仍為竇性心律。

右腋下小切口也可以完成主動脈瓣二尖瓣手術(shù)，但這種方法存在2個問題:第一，由于在側(cè)胸壁，相對于主動脈來講切口位置偏低、偏后，距離主動脈較遠(yuǎn)，插管相對困難，一旦出現(xiàn)無法控制的出血，需要緊急股動脈插管，增加手術(shù)的風(fēng)險;第二，由于主動脈、腔靜脈插管、灌注管和阻斷鉗都從一個切口引出，因此切口明顯延長。而股動靜脈插管不僅使手術(shù)切口更小，更美觀，并且即使出現(xiàn)主動脈出血等情況，也可以在保證灌注的情況下，延長切口或選擇正中開胸止血，使手術(shù)更加安全。

由于股動脈插管有造成股動脈夾層的可能，因此術(shù)前仔細(xì)選擇病人對于避免股動靜脈插管并發(fā)癥非常重要。術(shù)前常規(guī)采用血管多普勒檢查股和髂動靜脈，對于有嚴(yán)重粥樣斑塊、血管先天畸形或狹窄的病人，視為該微創(chuàng)手術(shù)方法的禁忌證。另外，股動脈插管采用縱向切開而非穿刺或橫向切口的方法，可以更好地避免內(nèi)膜及管壁損傷，拔管后6-0 prolene線縫合切口，有效避免股動脈狹窄等并發(fā)癥。本組常規(guī)采用右側(cè)股動靜脈和頸內(nèi)靜脈插管的方法建立體外循環(huán)，經(jīng)右側(cè)腋中線第3肋間置入特殊主動脈阻斷鉗阻斷升主動脈完成手術(shù)，均無股動脈相關(guān)并發(fā)癥，亦無主動脈夾層形成。

微創(chuàng)手術(shù)的心內(nèi)排氣比較困難。采用CO2氣體持續(xù)注入，充分置換空氣，TEE監(jiān)測心臟切口閉合后心腔內(nèi)無明顯氣泡回聲，同時經(jīng)顱多普勒檢查腦血管內(nèi)的氣栓也明顯減少，與常規(guī)開胸二尖瓣手術(shù)沒有差異［12，13］。

微創(chuàng)瓣膜手術(shù)方法的一大優(yōu)點是，心包切開不超過右室流出道主干，這個部位是二次手術(shù)最常損傷的位置。如果這個位置的心包沒有受到損傷，那么在二次手術(shù)的時候會更容易、更安全。更容易進行二次手術(shù)的可能，會影響到外科醫(yī)生對瓣膜的選擇。如果二次手術(shù)的并發(fā)癥率和死亡率因此減少，病人和醫(yī)生在第一次手術(shù)時主動選擇生物瓣的意愿就會增加［14］。

當(dāng)然，本組微創(chuàng)瓣膜手術(shù)的方法也有一個可能的潛在缺點。由于是經(jīng)左房頂切口行二尖瓣手術(shù)，病人的竇房結(jié)動脈可能會受到損傷［14］，這會導(dǎo)致出現(xiàn)傳導(dǎo)異常的問題。Kumar等［15］研究經(jīng)左房頂房間隔垂直切口術(shù)后傳導(dǎo)異常的發(fā)生率，在和Guiraudon等［16］報道的傳統(tǒng)左房切口比較后認(rèn)為，2種方法術(shù)后早期一過性交界性節(jié)律的發(fā)生率是一樣的。Masuda等［17］觀察到術(shù)后一過性結(jié)性心律的發(fā)生增加，然而，2種左房切口的術(shù)后遠(yuǎn)期心律失常的發(fā)生率沒有顯著性差異。本組1例心房纖顫術(shù)后出現(xiàn)房性心動過速，其他病人沒有出現(xiàn)心律異常。遠(yuǎn)期結(jié)果需通過進一步的觀察和長期隨訪獲得。這也是本臨床研究下一階段的重點之一。

盡管有文獻報道對于老年和心功能不良的瓣膜病人，也可以安全采用微創(chuàng)的方法［18，19］，但由于是開展微創(chuàng)多瓣膜手術(shù)的初期，因此我們選擇的病人年齡相對較輕，心功能相對較好。需要指出的是，微創(chuàng)手術(shù)治療瓣膜疾病，對外科醫(yī)師來說具有更高的技術(shù)要求［20］，掌握微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)也存在一個完成學(xué)習(xí)曲線的問題［21］，因此，在開展微創(chuàng)心臟手術(shù)的時候，要求外科醫(yī)師必須具有嫻熟的傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗和很好的臨床處理能力。就微創(chuàng)手術(shù)治療多瓣膜疾病的技術(shù)而言，要求更高。我們特別強調(diào)，一旦出現(xiàn)控制不了的大出血或其他嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，應(yīng)果斷轉(zhuǎn)為正中開胸處理。

總之，我們采用右側(cè)微小切口經(jīng)胸阻斷升主動脈完成多瓣膜微創(chuàng)手術(shù)是可行的、安全的。當(dāng)然，在這項技術(shù)推廣前，我們還需要積累更多的經(jīng)驗、更多的隨訪結(jié)果及分析數(shù)據(jù)。

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