杜麗榮 高 羽 田慧艷 張 麗 張素芝 劉效群 張亦心 呂麗華 李國正

(河北省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院，石家莊 050071)

經(jīng)陰道注水腹腔鏡 (transvaginal hydrolaparoscopy，THL)是在B超監(jiān)視下使用Veress針經(jīng)陰道后穹隆穿刺入子宮直腸陷凹，置入微型內(nèi)鏡，觀察盆腔解剖并進(jìn)行診斷和治療，是婦產(chǎn)科盆腔檢查的一項(xiàng)較新技術(shù)。宮腔鏡與注水腹腔鏡聯(lián)合檢查主要用于臨床或超聲檢查均無明顯盆腔疾病的不孕癥患者的宮、腹腔聯(lián)合檢查，易于為不孕癥患者接受。本研究通過對2010年6月～2011年6月在我院接受THL與宮腔鏡聯(lián)合檢查的35歲以下的165例不孕癥患者的手術(shù)結(jié)果與隨訪到的138例妊娠方式及結(jié)局進(jìn)行回顧性研究，探討二者聯(lián)合檢查用于不孕癥患者盆腔檢查及生育力評估的可行性。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組165例，年齡21～35歲，平均27．7歲。不孕年限1～10年，平均2．8年。原發(fā)不孕100例，繼發(fā)不孕65例。婦檢和超聲檢查均無明顯盆腔疾病。155例(其中3例有宮外孕輸卵管切除史)行子宮輸卵管碘油造影(HSG)，提示阻塞114條，通而不暢129條，通暢64條。

手術(shù)適應(yīng)證:①HSG顯示輸卵管不全梗阻或梗阻;②HSG顯示輸卵管通暢，但1年后仍未妊娠;③促排卵治療3～6周期未妊娠;④宮腔內(nèi)人工授精未妊娠≥3次;⑤不明原因不孕。

手術(shù)禁忌證:盆腔或下生殖道急性感染，固定的子宮后位及子宮直腸陷凹封閉，臨床或超聲檢查有明顯盆腔疾病。

1．2 方法

1．2．1 設(shè)備 德國STORZ公司宮腔鏡及經(jīng)陰道注水腹腔鏡系統(tǒng)，包括直徑1．5 mm Veress注水腹腔鏡穿刺針，3．8 mm trocar，30°視角直徑 2．9 mm 微型腹腔鏡，30°視角外徑 4．35 mm 硬性宮腔鏡，0．46 mm輸卵管導(dǎo)管，三晶片數(shù)字?jǐn)z像系統(tǒng)。日本東芝SSA-550A彩色超聲診斷儀。

1．2．2 手術(shù)方法 月經(jīng)干凈3～7 d行宮腔鏡聯(lián)合THL手術(shù)。根據(jù)患者要求采用2%利多卡因?qū)m頸管黏膜表面麻醉及陰道后穹隆局部浸潤麻醉或丙泊酚靜脈麻醉。術(shù)前1小時禁排尿，術(shù)前30 min肌注阿托品0．5 mg及地西泮10 mg。先行宮腔鏡檢查及雙側(cè)輸卵管插管染色通液術(shù)，每側(cè)注入替硝唑、地塞米松5 mg、糜蛋白酶4000 IU及亞甲藍(lán)混合液10～15 ml。根據(jù)注液阻力及亞甲藍(lán)反流情況初步判斷輸卵管通暢性，輸卵管開口狹小或粘連者用輸卵管導(dǎo)管擴(kuò)張開口或分離粘連，宮腔粘連者行粘連分離術(shù)，其他宮腔異常為預(yù)防醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)一般于THL檢查術(shù)后行相應(yīng)治療:子宮內(nèi)膜息肉者行宮腔鏡下息肉摘除術(shù)或診刮術(shù)，組織送病理;子宮中隔者在B超監(jiān)測下行中隔切除術(shù)。

腹部B超檢查膀胱充盈程度及直腸窩液體池情況，對可活動后位子宮，使用舉宮器將子宮調(diào)整為前位。直腸窩可見液體池提示直腸窩未封閉，直腸窩無液體池時要在B超監(jiān)測下通過子宮前后運(yùn)動時子宮后方的組織是否一起移動來判斷子宮直腸窩是否存在粘連的情況，對疑似子宮直腸窩封閉者慎行手術(shù)。子宮直腸窩無異常的患者在腹部B超監(jiān)視下用Veress注水腹腔鏡穿刺針及trocar組合而成的穿刺套管針自宮頸后唇下方10 mm處穿刺入子宮直腸窩，穿刺成功后，拔出Veress穿刺針，接進(jìn)液通道，trocar進(jìn)入腹腔后可見液體滴入快速、順利，在宮腔內(nèi)留置Foley導(dǎo)管備行染色通液。滴入37℃生理鹽水300～500 ml/次換液至排出液體清亮，置入微型內(nèi)鏡按子宮后壁、右側(cè)卵巢、輸卵管、左側(cè)卵巢、輸卵管及子宮直腸窩順序檢查盆腔，內(nèi)異癥分期方法采用美國生育學(xué)會1985修訂的內(nèi)異癥分期(r-AFS)法;最后在THL監(jiān)視下經(jīng)Foley導(dǎo)管再次行染色通液術(shù)，根據(jù)輸卵管傘端亞甲藍(lán)液是否流出觀察輸卵管治療效果或再次判斷輸卵管通暢性。術(shù)畢放出盆腔內(nèi)液體，退鏡時觀察穿刺孔出血情況，如有出血可陰道填塞紗布止血，陰道壁穿刺孔一般不需縫合。術(shù)后觀察2 h即可離院，禁房事14 d。口服抗生素3 d，術(shù)后7 d復(fù)查陰道壁穿刺孔愈合情況。

1．2．3 術(shù)后處理 宮、腹腔鏡檢查正常者及THL檢查輕度盆腔粘連者，根據(jù)不孕原因給予自然周期或促排卵周期監(jiān)測卵泡發(fā)育，適時指導(dǎo)同房，有人工授精適應(yīng)證者行宮腔內(nèi)人工授精助孕3～6周期。子宮內(nèi)膜息肉患者息肉摘除術(shù)后給予口服短效避孕藥治療1～3個月，宮腔粘連患者分離粘連后給予雌激素或?qū)m內(nèi)節(jié)育器治療預(yù)防再次粘連，建議術(shù)后1～3個月復(fù)查宮腔鏡。THL檢查中、重度盆腔粘連者，患者知情選擇采用經(jīng)腹腹腔鏡下分離粘連或術(shù)后直接采用體外受精－胚胎移植(IVF-ET)輔助生殖技術(shù)助孕，經(jīng)腹腹腔鏡下分離粘連術(shù)后期待自然受孕治療3～6個月失敗后建議采用IVF-ET助孕。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組2007年公布的《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》［1］，對年齢＜35歲的Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)異癥患者，術(shù)后給予促排卵或人工授精治療期待自然受孕半年，半年后未妊娠者建議采用IVF-ET助孕;對有高危因素者(輸卵管有粘連且功能評分低，不孕時間≥3年尤其是原發(fā)不孕，Ⅲ和Ⅳ期內(nèi)異癥伴盆腔粘連，病灶切除不徹底)，積極采用IVF-ET輔助生殖技術(shù)助孕。

1．3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究把通暢和通而不暢統(tǒng)診為通，注水腹腔鏡下染色通液判斷標(biāo)準(zhǔn)為:①通，腹腔鏡下見亞甲藍(lán)液自輸卵管傘端溢出并彌散入盆腔;②阻塞，鏡下未見亞甲藍(lán)液自輸卵管傘端溢出，未彌散入盆腔，或自輸卵管積水膨大的破口處溢出并彌散入盆腔。

內(nèi)異癥分期采用1985年美國生育學(xué)會(AFS)提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”［2］，主要根據(jù)腹膜或卵巢病變的大小及深淺，卵巢與輸卵管粘連的范圍以及粘連的程度，子宮直腸陷凹的封閉程度進(jìn)行評分，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。

盆腔粘連按照美國生育學(xué)會(AFS)1985年修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期法(r-AFS)中有關(guān)粘連的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，按總分將盆腔粘連分為輕度粘連(1～9分)、中度粘連(10～19分)、重度粘連(≥20分)［2，3］。

2 結(jié)果

165例中1例因穿刺致直腸穿孔而終止手術(shù)，3例因懷疑為子宮直腸陷凹封閉而取消手術(shù)，2例因穿刺入腹膜后間隙穿刺失敗未行THL檢查術(shù)，1例局部麻醉者因不能耐受THL手術(shù)而中斷。165例宮腔鏡檢查結(jié)果:未見異常67例(40．6%);子宮內(nèi)膜息肉52例(31．5%)，行宮腔鏡下取息肉術(shù)或診刮術(shù);子宮內(nèi)膜炎37例(22．4%)，行子宮內(nèi)膜搔刮;宮腔粘連10例(6．1%)，分離粘連;子宮畸形(中隔子宮)1例(0．6%)，行中隔切除術(shù);其他異常3例(1．8%)，包括子宮內(nèi)膜缺損1例(給予雌激素持續(xù)治療3個月)，宮腔異物殘留1例(鏡下取出剖宮產(chǎn)術(shù)后殘留手術(shù)線)，黏膜下肌瘤1例(鏡下自蒂處摘除)。其中5例有2種異常。158例完成THL檢查及染色通液(圖1)，顯示雙側(cè)均通120例(75．9%);單側(cè)通27例(17．1%)(其中包括3例缺如，因粘連未見一側(cè)輸卵管傘端亞甲藍(lán)液流出3例);雙側(cè)阻塞11例(7．0%)(其中包括因粘連未見雙側(cè)輸卵管2例，因粘連未見一側(cè)輸卵管傘端亞甲藍(lán)液流出1例)。子宮內(nèi)膜異位癥27例(17．1%)，其中Ⅰ～Ⅱ期23例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例。

術(shù)后6個月隨訪妊娠時間及妊娠方式。雙側(cè)輸卵管均通且腹腔鏡檢未見異?；蜉p度盆腔粘連或Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥108例中，失訪14例，妊娠31例，其中自然周期妊娠15例，促排周期16例［供精人工授精(AID)1例］，妊娠率為 33．0%(31/94);一側(cè)輸卵管通，且該側(cè)腹腔鏡檢未見異常或輕度盆腔粘連或Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥13例中，失訪2例，妊娠2例，均為自然周期妊娠，妊娠率為18．2%(2/11);雙側(cè)輸卵管阻塞或中、重度盆腔粘連或Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥37例中，失訪4例，妊娠3例(其中異位妊娠1例)，均為自然周期妊娠，妊娠率為9．1%(3/33)。

圖1 經(jīng)陰道注水腹腔鏡所見1－子宮后壁子宮內(nèi)膜異位灶;2－增粗的輸卵管峽部;3－閉鎖膨大的輸卵管傘端;4－粘連的卵巢;5－粘連帶;6－正常輸卵管傘端;7－從輸卵管傘端流出的亞甲藍(lán)液;8－卵巢固有韌帶;9－正常卵巢

3 討論

對于不孕患者，臨床治療方案分為兩類:需輸卵管的治療方案和不需輸卵管的治療方案，因此生育力的評估對于不孕患者治療方案的選擇非常重要。生育力主要由宮腔、輸卵管和腹腔情況的決定，通過宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查進(jìn)行生育力評估。通常宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查是指宮腔鏡與經(jīng)腹腹腔鏡聯(lián)合檢查宮腔、輸卵管通暢性及腹腔。但是大量的經(jīng)腹腹腔鏡研究總結(jié)表明，將其應(yīng)用于不孕癥檢查時，有41% ～70%的患者盆腔是正常的或僅有無臨床意義的輕微病變［4］;經(jīng)腹腹腔鏡用于檢查沒有明顯盆腔疾病的不孕患者創(chuàng)傷性、侵入性過大，弊大于利，應(yīng)用經(jīng)腹腹腔鏡進(jìn)行單純不孕癥的檢查不僅增加了不孕患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，亦增加了醫(yī)生的勞動時間和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因而，不孕患者的宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查經(jīng)常會被患者或醫(yī)生盡量推遲或取消。

THL是經(jīng)直腸子宮陷凹穿刺，以生理鹽水作為盆腔膨脹介質(zhì)，置微型內(nèi)鏡觀察盆腔并進(jìn)行診斷和治療的新興婦科內(nèi)鏡技術(shù)。THL主要用來檢查不孕患者的輸卵管、卵巢及盆腔情況，在液體的環(huán)境下，輸卵管、卵巢保持自然位置，有利于觀察其在生理狀態(tài)下的情況。THL新技術(shù)的發(fā)展使腹腔鏡檢查不孕患者盆腔情況和判斷輸卵管通暢性變得微創(chuàng)、無痕、經(jīng)濟(jì)及門診化，不孕癥患者易于接受，費(fèi)用低，診斷與治療的周期短。Brosens等［5］認(rèn)為 THL能觀察到經(jīng)腹腹腔鏡術(shù)中不能發(fā)現(xiàn)的微細(xì)粘連，更有利于診斷微小和早期內(nèi)膜異位病灶。一項(xiàng)多中心的前瞻性研究比較了經(jīng)腹腹腔鏡與注水腹腔鏡常規(guī)評估不孕患者盆腔情況，結(jié)果顯示二者有高度的一致性［6］。

另外，THL新技術(shù)比經(jīng)腹腹腔鏡的安全性高。經(jīng)腹腹腔鏡并發(fā)癥發(fā)生率為0．8% ～6．7%［7］，其中穿刺與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥占25．5%，與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥占47．3%，術(shù)后并發(fā)癥占27．3%，有腹腔鏡導(dǎo)致死亡的病例報(bào)道［8］。THL的并發(fā)癥包括盆腔臟器損傷(主要是直腸損傷)、穿刺部位出血、盆腔臟器損傷出血及術(shù)后感染。THL并發(fā)癥發(fā)生率為0．5% ～1．9%，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道，更無死亡病例報(bào)道［9］。經(jīng)腹腹腔鏡腸損傷發(fā)生率為0．10% ～0.54%，50% ～90%腸損傷在術(shù)后才能診斷［10］，trocar及腹腔內(nèi)操作所致腸損傷均需手術(shù)修補(bǔ)治療，因術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)，病死率較高。Gordts等［9］于2000年對18個國家進(jìn)行了THL腸損傷的問卷調(diào)查，研究顯示腸損傷發(fā)生率為0．65%，其中術(shù)者有50例以內(nèi)THL操作經(jīng)驗(yàn)的腸損傷發(fā)生率為1.35%，50例以上THL操作的腸損傷發(fā)生率降為0.25%;21例直腸和3例乙狀結(jié)腸損傷，均沒有腸內(nèi)容物漏出，且24例腸損傷均在術(shù)中獲得診斷;22例予期待療法，2例按外科會診醫(yī)生建議在標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡下行簡單的損傷縫合。Gordts研究表明，THL術(shù)中的腸損傷趨向于一個小損傷，當(dāng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)達(dá)到每年100例以上的手術(shù)量以后腸損傷的發(fā)生率可降至0．06%。我院采用先行宮腔鏡下雙側(cè)輸卵管插管染色通液術(shù)，在疏通輸卵管的同時使直腸窩形成液體池，不僅幫助判斷直腸窩是否粘連封閉，而且使穿刺過程腸損傷等并發(fā)癥減少，截至2011年11月30日已手術(shù)382例，發(fā)生腸損傷2例，發(fā)生率為0.5%，均為直腸損傷，在手術(shù)中即獲診斷，2例均經(jīng)保守治療后痊愈。

Van Tetering等［11］應(yīng)用THL檢查不孕患者的盆腔來預(yù)測患者的自然妊娠能力，共施行272例，261例成功進(jìn)入子宮直腸陷凹，觀察到78%(203例)能觀察到雙側(cè)輸卵管、卵巢結(jié)構(gòu)，且顯示輸卵管通暢;10%的患者一側(cè)阻塞;4%的患者雙側(cè)阻塞;8%的患者粘連和(或)子宮內(nèi)膜異位癥。一側(cè)阻塞、雙側(cè)阻塞、粘連和(或)子宮內(nèi)膜異位癥的THL病例的術(shù)后生育率比(fecundity rate ratios，F(xiàn)RRs)分別為 0.59、0和0．80。因此作者認(rèn)為THL相比于標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡用于對自然妊娠率的預(yù)測是可行的。

因此，對于臨床或超聲檢查均無明顯盆腔疾病的不孕癥患者，THL檢查可以取代經(jīng)腹腹腔鏡成為首選的宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查與治療方法。根據(jù)宮腔、輸卵管通暢性及盆腔粘連程度，綜合評估生育力，而標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡可以作為THL的必要補(bǔ)充手段。

本研究中把THL下輸卵管染色通液結(jié)果僅分為通和阻塞，其中通包括通暢和通而不暢。多數(shù)研究［12～14］把宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)和注水腹腔鏡下染色通液術(shù)結(jié)果分為通暢、通而不暢和阻塞，但是通而不暢的診斷依賴于推注者的經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷，因此模糊的標(biāo)準(zhǔn)界限可能使得不同的醫(yī)生得出不同的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，40．6%(67/165)的不孕患者為正常宮腔，大部分宮腔疾病均可治愈或經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，一般不影響妊娠，決定患者生育力的主要因素為輸卵管及盆腔的狀況。THL手術(shù)穿刺成功率為96．4%(159/165)，盆腔完全觀察率為96.2%(152/158)，雙側(cè)輸卵管均通的占75．9%(120/158)，單側(cè)通的占17．1%(27/158)，雙側(cè)阻塞的占 7．0%(11/158)。Van Tetering 等［11］的研究結(jié)果為雙側(cè)通的占78%，單側(cè)通的占10%，雙側(cè)均阻塞的占4%，與本研究結(jié)果基本一致。本研究中單側(cè)通與雙側(cè)阻塞的百分比稍高是因?yàn)楸狙芯繉⒁蛘尺B探查不全的6例輸卵管情況歸為阻塞所致。6個月后雙側(cè)輸卵管通，腹腔鏡檢未見異?；蜉p度盆腔粘連或Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥者妊娠率為33.0%(31/94);一側(cè)輸卵管通，且該側(cè)腹腔鏡檢未見異?；蜉p度盆腔粘連、或Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥者妊娠率為18．2%(2/11);雙側(cè)輸卵管阻塞或中、重度盆腔粘連或Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥者妊娠率為9．1%(3/33)，妊娠的3例中1例因盆腔重度粘連未觀察到左側(cè)輸卵管及卵巢情況，2例雙側(cè)輸卵管通但盆腔中度粘連(1例宮外孕)。研究說明盆腔中度粘連的不孕患者仍然有自然妊娠可能，因THL觀察不完全歸入阻塞者，有一定的假陽性率。李蕾等［13］應(yīng)用宮腔鏡聯(lián)合經(jīng)腹腹腔鏡檢查不孕患者后隨訪6～12個月，6月內(nèi)妊娠率為24．7%。本研究結(jié)果表明宮腔鏡聯(lián)合注水腹腔鏡檢查可替代宮腔鏡聯(lián)合經(jīng)腹腹腔鏡對臨床或超聲檢查無明顯盆腔疾病的不孕患者進(jìn)行盆腔檢查及生育力評估，為不孕患者治療方案的制定提供參考。本研究因隨訪時間以6個月為截點(diǎn)，還需延長隨訪時間、增加觀察例數(shù)進(jìn)一步研究。

宮腔鏡與THL聯(lián)合檢查術(shù)對不孕患者進(jìn)行生育力評估，易于被患者接受，有利于盡早發(fā)現(xiàn)不孕的原因。對不孕患者在檢查治療的早期做出準(zhǔn)確的評估［15］不僅可幫助醫(yī)生合理制定治療方案，還讓患者的治療更有針對性，縮短治療時間，有更多時間和機(jī)會選擇有效的治療方法。

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