孫 晶 李元濤 黃曉雷 齊曉非 文亞杰

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院麻醉科，深圳 518028)

宮腔鏡手術(shù)麻醉一般采用椎管內(nèi)麻醉或靜脈全身麻醉。對(duì)于手術(shù)時(shí)間半個(gè)小時(shí)以內(nèi)的宮腔鏡手術(shù)大多選用靜脈復(fù)合全身麻醉。宮腔鏡手術(shù)擴(kuò)張宮頸及電切時(shí)刺激強(qiáng)度較大，需要較深的全麻深度，然而大多數(shù)宮腔鏡手術(shù)時(shí)間較短，需要麻醉蘇醒迅速。傳統(tǒng)的宮腔鏡手術(shù)麻醉一般為單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚或丙泊酚聯(lián)合芬太尼、瑞芬太尼、氯胺酮等麻醉鎮(zhèn)痛性藥物，但經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生明顯的呼吸抑制或者循環(huán)的劇烈波動(dòng)和惡心嘔吐、術(shù)后鎮(zhèn)痛不全等不良反應(yīng)［1］。右美托咪啶(dexmedetomidine，Dex)是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用，還具有鎮(zhèn)痛、抑制交感活性，治療劑量下不會(huì)引起心血管和呼吸并發(fā)癥［2～7］。我們推測(cè)右美托咪定聯(lián)合丙泊酚和瑞芬太尼用于宮腔鏡手術(shù)的麻醉可減少丙泊酚、瑞芬太尼用量，減少不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥。本研究旨在觀察小劑量右美托咪定(0．5 μg/kg)聯(lián)合丙泊酚和瑞芬太尼用于宮腔鏡手術(shù)的麻醉效果，為臨床提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(深婦幼發(fā)［2012］64號(hào))，患者知情同意。2012年4～8月?lián)衿谛袑m腔鏡下黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮中膈、宮腔粘連電切術(shù)80例，年齡20～55歲，體重50～65 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。根據(jù)醫(yī)生意愿分為2組:右美托咪定組［術(shù)前微量注射泵輸注右美托咪定0．125 ml/kg(1 支右美托咪定 200 μg，用生理鹽水稀釋至 50 ml，終濃度為 4 μg/ml)，即小劑量 0．5 μg/kg，然后輸注瑞芬太尼和丙泊酚］和對(duì)照組(術(shù)前微量注射泵輸注生理鹽水0．125 ml/kg，然后輸注瑞芬太尼和丙泊酚)，每組40例。2組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):擇期行宮腔鏡手術(shù)，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。術(shù)前無(wú)心肺系統(tǒng)疾病，肝、腎功能正常，無(wú)精神系統(tǒng)疾病。病例排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高血壓病、嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯的患者。

表1 2組一般資料比較(±s)

表1 2組一般資料比較(±s)

組別 年齡(歲)病種黏膜下子宮肌瘤子宮內(nèi)膜息肉 子宮中隔 宮腔粘連 手術(shù)時(shí)間(min) 體重指數(shù)(BMI)右美托咪定組(n=40)32．8 ±3．2 9 10 11 10 30．4 ±4．0 24．2 ±2．1對(duì)照組(n=40) 33．3 ±3．1 10 9 10 11 29．7 ±4．2 23．9 ±1．8 t(χ2)值 t= －0．710 χ2=0．201 t=0．763 t =0．686 P值0．480 0．978 0．448 0．495

1．2 方法

所有患者術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0．5 mg。入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈通路，進(jìn)行血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率、腦電雙頻指數(shù)(BIS)的監(jiān)護(hù)，面罩4 L/min吸氧。右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20090251)1支200 μg，用生理鹽水稀釋至50 ml，終濃度為4 μg/ml。右美托咪定組術(shù)前給予右美托咪啶0．125 ml/kg，由微量注射泵10 min泵完，泵注完成后對(duì)患者進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，然后微量注射泵輸注瑞芬太尼 1．0 μg·kg－1·min－1，1 min后靜脈推注丙泊酚1．5 mg/kg，待病人睫毛反射消失后手術(shù)開始，術(shù)中BIS值維持在45～55。對(duì)照組術(shù)前給予生理鹽水0．125 ml/kg，由微量注射泵10 min泵完，其余同右美托咪定組。50 ml注射器中藥物配制及靜脈泵注右美托咪定或生理鹽水均另一麻醉醫(yī)師完成，以確保丙泊酚推注劑量不受人為因素干擾。2組病人術(shù)中根據(jù)情況隨時(shí)靜注丙泊酚，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止瑞芬太尼的輸入。術(shù)中若心率＜50次/min，給予阿托品0．3 ～0．5 mg靜脈注射;若收縮壓低于基礎(chǔ)值的25%，給予多巴胺1～2 mg靜脈注射［8］;呼吸抑制時(shí)托下頜或加壓面罩給純氧輔助呼吸。

1．3 觀察指標(biāo)

①觀察2組患者術(shù)前和麻醉期間的SBP、心率、呼吸頻率和SPO2變化，記錄術(shù)中收縮壓、心率、呼吸頻率和SPO2最低值。②術(shù)中應(yīng)用丙泊酚的總量。③右美托咪定泵注10 min后鎮(zhèn)靜效果。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分［9］:1分為患者焦慮、煩躁不安;2分為患者配合，有定向力、安靜;3分為患者對(duì)指令有反應(yīng);4分為患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷;5分為患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍;6分為患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激無(wú)反應(yīng)。④術(shù)后蘇醒時(shí)間及手術(shù)結(jié)束時(shí)的清醒程度。警覺(jué)/鎮(zhèn)靜觀察評(píng)分法(observer’s assessment of alertness/sedation，OAA/S)［10］:0分，對(duì)擠捏斜方肌無(wú)反應(yīng);1分，對(duì)輕度推搖無(wú)反應(yīng);2分，僅對(duì)輕度的搖推肩膀或頭部有反應(yīng);3分，僅對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng);4分，對(duì)正常語(yǔ)調(diào)的呼名反應(yīng)冷淡;5分，對(duì)正常語(yǔ)調(diào)的呼名反應(yīng)迅速。⑤不良反應(yīng):術(shù)中呼吸抑制、四肢躁動(dòng)，術(shù)后惡心嘔吐、頭暈情況、蘇醒期興奮。SPO2＜90%或呼吸次數(shù)＜8次/min被認(rèn)為是呼吸抑制，需托下頜或加壓面罩給純氧輔助呼吸［11］。⑥術(shù)后宮縮痛:采用數(shù)字疼痛評(píng)分法(numerical pain rating scale，NPRS)，0分表示無(wú)痛，10表示最痛，0～3分為優(yōu)，4～6分為良，7～10分為差。

2 結(jié)果

右美托咪定組患者術(shù)中最低SBP、最低心率顯著高于對(duì)照組，見表2。右美托咪定組患者術(shù)前的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，即右美托咪定組患者大部分都平靜合作，具有定向力，處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。右美托咪定組患者的蘇醒時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異但無(wú)臨床實(shí)際意義，8例在手術(shù)沒(méi)有結(jié)束時(shí)醒來(lái)但是沒(méi)有任何疼痛感。右美托咪定組患者手術(shù)結(jié)束的清醒程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，即手術(shù)結(jié)束后大部分患者對(duì)正常語(yǔ)調(diào)的呼喚反映迅速。右美托咪定組所需丙泊酚量明顯少于對(duì)照組，見表3。右美托咪定組宮縮痛發(fā)生的例數(shù)顯著少于對(duì)照組，見表4。右美托咪定組術(shù)后惡心嘔吐、興奮躁動(dòng)等不良反應(yīng)明顯優(yōu)于對(duì)照組，無(wú)一例出現(xiàn)呼吸抑制，對(duì)照組8例出現(xiàn)呼吸抑制(20%)，見表5。右美托咪定組有2例竇性心動(dòng)過(guò)緩和2例低血壓，最低心率為59次/min，最低收縮壓為89 mm Hg;對(duì)照組2例竇性心動(dòng)過(guò)緩和4例低血壓，最低心率為53次/min，最低收縮壓為78 mm Hg。

表2 2組血流動(dòng)力學(xué)的比較(x ± s，n=40)

表3 2組術(shù)前Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，蘇醒時(shí)間，清醒程度(OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分)，術(shù)中所需丙泊酚總量的比較(x ± s，n=40)

表4 2組術(shù)后宮縮痛的比較(n=40)

表5 2組術(shù)后不良反應(yīng)的比較(n=40)

3 討論

宮腔鏡手術(shù)雖然時(shí)間短小，創(chuàng)傷較小，但對(duì)麻醉要求較高［12］。若采用椎管內(nèi)麻醉，因術(shù)后留置導(dǎo)尿管、神經(jīng)阻滯的恢復(fù)等會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)及出院時(shí)間，影響住院床位的周轉(zhuǎn)率，占用醫(yī)療資源。因此，選用恰當(dāng)?shù)撵o脈麻醉藥物對(duì)麻醉醫(yī)生來(lái)講至關(guān)重要。合適的藥物配伍既可減少每種藥物的用量又能保證手術(shù)安全順利地實(shí)施，增加患者的滿意度，減少術(shù)后宮縮痛［13］。

丙泊酚以起效快、恢復(fù)時(shí)間短、可控性強(qiáng)、無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于內(nèi)鏡檢查治療術(shù)，但其鎮(zhèn)痛作用弱，術(shù)后患者疼痛明顯，且單獨(dú)使用所需劑量較大，并隨著藥物劑量的增加而出現(xiàn)呼吸、循環(huán)的抑制［14～16］。瑞芬太尼是一種新型的μ阿片受體激動(dòng)藥，主要經(jīng)組織和血漿中非特異性酯酶水解，且不依賴肝、腎功能，具有起效快、作用持續(xù)時(shí)間短、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)等特點(diǎn)，但停止輸注后鎮(zhèn)痛作用消失很快，大量或快速輸入易引起呼吸抑制和心率減慢等［17～20］。因此，在麻醉時(shí)盡可能減少其用量是麻醉醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。

右美托咪定作為一種麻醉輔助用藥，作用有效、安全，因其本身的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用可減少其他麻醉藥的使用劑量從而減少麻醉藥的副作用［21］。本研究采用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚和瑞芬太尼正是考慮了這一點(diǎn)，術(shù)前伍用右美托嘧定能減少丙泊酚的用量，且術(shù)后惡心嘔吐、興奮躁動(dòng)等不良反應(yīng)明顯減少。2組血壓、心率雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)，但均在正常范圍。宮腔鏡手術(shù)單獨(dú)采用丙泊酚和瑞芬太尼，術(shù)中循環(huán)波動(dòng)較大，對(duì)一些術(shù)前合并高血壓病等心腦血管疾病者存在很大的隱患，而且術(shù)中發(fā)生呼吸抑制的比率加大，影響患者的安全，給麻醉管理增加風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定能減少丙泊酚的用量，從而減少呼吸抑制發(fā)生率。當(dāng)右美托咪定用量過(guò)大或者輸注過(guò)快時(shí)先興奮腎上腺素α1受體導(dǎo)致一過(guò)性的血壓升高和反射性的心率減慢［22］，丙泊酚擴(kuò)張血管引起血壓降低的輸入時(shí)段正好與右美托咪定引起血壓升高的時(shí)相一致，兩者的復(fù)合可以使血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，右美托嘧啶組術(shù)中血壓、脈搏更平穩(wěn)，證實(shí)了這一點(diǎn)。右美托咪定組8例在手術(shù)沒(méi)有結(jié)束時(shí)已經(jīng)恢復(fù)意識(shí)，但是沒(méi)有不適感，可耐受手術(shù)操作，術(shù)后宮縮痛發(fā)生的例數(shù)顯著少于對(duì)照組。2組患者均出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的現(xiàn)象，可能與2組病人術(shù)中均應(yīng)用瑞芬太尼和丙泊酚有關(guān)。但右美托咪定組總的趨勢(shì)比較平穩(wěn)，可能緣于右美托咪啶的抗交感作用。低血壓和竇性心動(dòng)過(guò)緩的出現(xiàn)也提示麻醉醫(yī)生務(wù)必加強(qiáng)對(duì)患者心血管系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)，積極防治并發(fā)癥。對(duì)于竇性心動(dòng)過(guò)緩、合并心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)慎用。

綜上所述，小劑量即0．5 μg/kg的右美托咪定能安全應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)，能明顯減少丙泊酚的用量，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，而且可以緩解術(shù)后的宮縮痛。

1 王 虹，宋鐵鷹，王春平，等．右美托咪啶輔助異丙酚靶控在宮腔鏡黏膜下肌瘤電切術(shù)的有效性及安全性研究．河北醫(yī)藥，2012，34(4):517－518．

2 Chan AK，Cheung CW，Chong YK．Alpha-agonist in acute pain management．Expert Opin Pharmacother，2010，11(17):2849 －2858．

3 Chrysostomou C，Schmitt CG．Dexmedetomide:sedation，analgesia and beyond．Expert Opion Drug Metab Toxicol，2008，4(5):619 －627．

4 Gerlach AT，Dasta J．Dexmedetomidine:an updated review．Ann Pharmacother，2007，41(2):245 －252．

5 Hall JE，Uhrich TD，Barney JA，et al．Sedative，amnestic and analgesicpropertiesofsmall-dose dexmedetomidine infusions．Anesth Analg，2000，90(3):699 －705．

6 Nelson LE，Lu J，Guo T，et al．The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep promoting pathway to exert its sedative effects．Anesthesiology，2003，98(2):428－436．

7 朱慧莉，張 琦．硬膜外麻醉用于宮腔鏡電切術(shù)的臨床觀察．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8:75．

8 賀秋來(lái)，徐 輝，孫來(lái)保，等．右美托咪定復(fù)合七氟烷全麻對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)的影響．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(10):939－943．

9 Chernik DA，Gillings D，Laine H，et al．Validity and reliability of the observer’s assessment of alertness/sedation scale:study with intravenous midazolam．J Clin Psychopharmacol，1990，10:244 －251．

10 袁 靜，郭長(zhǎng)春，李涵葳．右美托咪定用于椎管內(nèi)麻醉中清醒鎮(zhèn)靜的臨床觀察．現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(11):29 －31．

11 梁永新，古妙寧，王世端，等．右美托咪定和丙泊酚用于硬膜外麻醉下婦科手術(shù)患者鎮(zhèn)靜的比較．臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(4):376－378．

12 Koroglu A， Demirbilek S， Teksan H， et al． Sedative，haemodynamic and respiratory effects of dexmedetomidine in children undergoing magnetic resonance imaging examination:preliminary results．Br J Anaesth，2005，94(6):821 －824．

13 雷 玲．舒芬太尼與瑞芬太尼抑制無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)后宮縮痛的臨床效果比較．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2009，11(11):48－50．

14 劉朝文，鄧 莉，王 恒，等．異丙酚靶控輸注用于宮腔鏡手術(shù)的臨床觀察．重慶醫(yī)學(xué)，2008，37:522 －523．

15 郭曉姝，鞏繼平．宮腔鏡手術(shù)兩種靜脈麻醉方法的研究．長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，23(1):50 －52．

16 錢建學(xué)．瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)中的臨床效果觀察．臨床醫(yī)學(xué)，2008，28(12):65 －66．

17 Glass PSA，Gan TJ，Howell S．A review of the pharmaco-kinetics and pharmacodynamics of remifentanil．AnesthAnalg，1999，89:S7．

18 Schüttler J，Albrecht S，Breivik H， et al．A comparison of remifentanil and alfentanil in patients undergoing major abdominal surgery．Anaesthesia，1997，52:307 －317．

19 Glass PS，Gan TJ，Howell S．A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil．Anesth Analg，1999，89(4 Suppl):S7－S14．

20 徐志榮，方能新，錢 梅，等．雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛人流的臨床觀察．臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21:202－203．

21 Tobias JD．Dexmedetomidine applications in pedintric critical care and pediatric anesthesiology．Pediatr Crit Care Med，2007，8(2):115－131．

22 Venn RM，Bradshaw CJ，Spencer R，et al．Preliminary UK experience of dexmedetomidine，a novel agent for postoperative sedation in the intensive care unit．Anaesthesia，1999，54(12):1136－142．