何信眾 沈 彬 周 君

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)醫(yī)院外科，嘉興 314001)

腹腔鏡膽總管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)一期吻合術(shù)逐漸得到普及，但術(shù)中可能對(duì)膽道損傷、殘留結(jié)石漏診，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。我院2007年6月～2012年10月對(duì)92例膽總管結(jié)石施行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管取石一期吻合，通過(guò)合理使用術(shù)中膽道造影(intraoperative cholangiography，IOC)，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道損傷、結(jié)石殘留，并及時(shí)處理，避免嚴(yán)重并發(fā)癥，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組92例，男35例，女57例。年齡17～75歲，平均45．2歲。病程2～50個(gè)月，平均9．2月。有腹痛史75例，黃疸史45例，發(fā)熱28例(體溫37.2～38．4℃)。術(shù)前均行B超、CT檢查，38例行MRCP。膽總管徑1．0 ～3．0 cm，平均1．8 cm。膽總管中上段結(jié)石31例，下段結(jié)石61例。38例膽總管結(jié)石單發(fā)，54例多發(fā)(3～8枚，平均4．5枚)，結(jié)石大小0．8～3．0 cm，平均1．9 cm。78例合并膽囊結(jié)石1～30 枚，平均6．5枚，結(jié)石大小0．5 ～2．9 cm，平均1．8 cm。總膽紅素升高 65 例，39 ～205 μmol/L(我院正常值3．4 ～20．5 μmol/L)，直接膽紅素30 ～180 μmol/L(我院正常值 0 ～6．84 μmol/L);轉(zhuǎn)氨酶升高62例，ALT 65～120 U/L(我院正常值0～54 U/L)，AST 71～130 U/L(我院正常值0～45 U/L)，GGT 38～230 U/L(我院正常值4～50 U/L)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):患者一般情況良好，B超、CT檢查或MRCP證實(shí)膽總管結(jié)石，膽總管內(nèi)徑≥0．8 cm，不伴肝內(nèi)膽管狹窄，膽總管下端通暢無(wú)狹窄;排除膽管腫瘤，碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)陰性。

1．2 方法

1．2．1 腹腔鏡膽總管探查取石一期吻合后經(jīng)膽囊管插管造影 氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。平臥位。建立CO2氣腹壓力10～14 mm Hg，常規(guī)四孔法。距十二指腸上緣5 mm處向上切開(kāi)膽總管前壁1～2 cm，膽道鏡下使用取石籃，沖洗，直接鉗夾，鈥激光碎石［鈥激光系統(tǒng)為ACU－H2C鈥激光治療機(jī)，愛(ài)科凱能科技(北京)有限公司］等方法取石。經(jīng)trocar旁置入F5輸尿管導(dǎo)管，距膽囊管膽總管匯合5～10 mm處斜行剪開(kāi)膽囊管，插輸尿管導(dǎo)管入膽總管約3～5 cm，鈦夾輕夾膽囊管固定導(dǎo)管，導(dǎo)管內(nèi)注水排除氣體。縫合膽總管切口，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管緩慢注水檢查膽總管吻合口是否滲漏，同時(shí)排凈膽總管內(nèi)氣體，見(jiàn)導(dǎo)管流出膽汁，注入25%碘海醇20 ml立即拍片。拔除導(dǎo)管，切除膽囊，常規(guī)肝下放置引流管，從戳孔引出。

1．2．2 術(shù)中造影示膽漏、結(jié)石殘留后的處理 ①吻合口、右肝管漏:鏡下用5-0普羅林線縫補(bǔ)漏口，修補(bǔ)后加壓注水無(wú)滲漏，留置T管。②膽總管末段漏:立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，找到膽總管壺腹部、十二指腸穿孔，用5-0普羅林線縱向縫合穿孔，置留T管。③膽總管末端殘留結(jié)石:中轉(zhuǎn)開(kāi)腹后做Kocher切口，觸及結(jié)石后左手向上推擠，右手使用取石鉗雙手配合取凈結(jié)石;對(duì)嵌頓嚴(yán)重估計(jì)取石特別困難，左手固定結(jié)石處膽管，縱向切口，取出結(jié)石，5-0普羅林線橫向縫合，均留置T管。以上病例均于網(wǎng)膜孔置引流管。

2 結(jié)果

92例均行LCBDE一期吻合術(shù)，吻合后立即經(jīng)膽囊管插管膽道造影顯示:74例一次性吻合滿意，6例吻合口滲漏，5例膽總管末段穿孔，2例右肝管漏，末端嵌頓結(jié)石殘留5例。6例吻合口滲漏和2例右肝管漏在鏡下縫補(bǔ)漏口成功;膽總管末端膽漏、結(jié)石殘留者均立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，取凈殘留結(jié)石后用5-0普羅林線縫合漏口，膽總管留置T管引流。手術(shù)時(shí)間60～280 min，平均 110 min;造影耗時(shí)2 ～5 min，平均3 min。術(shù)中出血量平均60 ml(20～120 ml)。74例吻合滿意者術(shù)后立即拔除胃管，腹腔引流管留置時(shí)間 24～96 h，平均 48 h，術(shù)后住院 5～8 d，平均6 d。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者術(shù)后腹腔引流管留置時(shí)間72～168 h，平均96 h，術(shù)后平均住院10 d，無(wú)膽漏、腹膜炎、出血、胰腺炎。78例隨訪1～72個(gè)月，平均20．6月，無(wú)膽管狹窄，其中2例術(shù)后30個(gè)月復(fù)發(fā)，1例術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)，經(jīng)EST治愈。

3 討論

3．1 IOC可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道損傷、結(jié)石殘留，有益于膽管損傷的二級(jí)預(yù)防

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石易因取石不當(dāng)導(dǎo)致穿孔、結(jié)石殘留。膽總管末端位于腹膜后，LCBDE一期吻合術(shù)大都未做Kocher切口，后腹膜未曾打開(kāi)，漏口只通向后腹膜間隙，漏出物不直接漏到大腹腔，腹痛、腹肌緊張、反跳痛等腹膜刺激征不明顯;術(shù)后引流液常常不多，不能反映膽、胰、腸漏的實(shí)際情況［1］，所以術(shù)中甚至術(shù)后早期極易漏診。術(shù)中漏診可致術(shù)后間隙大片組織壞死、嚴(yán)重腹腔感染和全身膿毒血癥，死亡率極高，文獻(xiàn)報(bào)道在20%以上［2］。膽道損傷如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理可以取得較好療效，從而避免嚴(yán)重后果。由于膽總管末端結(jié)構(gòu)特殊，術(shù)中膽道鏡探查可能遺漏結(jié)石。

IOC是一種傳統(tǒng)的膽道檢查方法，腹腔鏡下膽道造影操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥發(fā)生低，檢查費(fèi)用低。蔡秀軍等［3］認(rèn)為將IOC應(yīng)用于LC可以了解膽道情況，減少膽道損傷。我院2003年1月～2006年1月對(duì)165例LC術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影來(lái)指導(dǎo)處理膽囊管，確定膽總管探查指征，取得良好效果［4］，在此基礎(chǔ)上，將IOC應(yīng)用于LCBDE一期吻合后造影。本組IOC發(fā)現(xiàn)吻合口漏6例，膽總管末段滲漏5例，右肝管損傷2例，末端嵌頓結(jié)石殘留5例，通過(guò)鏡下縫合吻合口與右肝管漏口，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹修復(fù)膽管末端穿孔，取凈末端殘留結(jié)石，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者術(shù)后腹腔引流管留置時(shí)間平均96 h(72～168 h)，術(shù)后平均住院10 d，無(wú)膽漏、腹膜炎、出血、胰腺炎，從而避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3．2 IOC可以提高術(shù)者一期吻合的信心

LCBDE術(shù)中膽總管處理有2種方式:留置T管與一期吻合，選擇何種方式存在一定爭(zhēng)議。留置T管理由［5］:①通過(guò)T管長(zhǎng)臂注入生理鹽水可檢查是否滲漏，減少膽漏發(fā)生;②膽道減壓，通暢引流;③處理殘留結(jié)石;④支撐較細(xì)膽管，防止術(shù)后狹窄;⑤因可避免術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)術(shù)者是一種心理安慰。但術(shù)中放置T管較為煩瑣，術(shù)后膽汁流失不利于病人恢復(fù)，術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間留置T管給病人帶來(lái)生活不便，T管相關(guān)并發(fā)癥，如膽泥形成、膽道感染、T管松動(dòng)移位引起的膽漏等，增加了住院時(shí)間與醫(yī)療費(fèi)用［6］。由于腹腔鏡手術(shù)侵襲性小，T管竇道形成時(shí)間較開(kāi)腹晚，患者術(shù)后帶管時(shí)間延長(zhǎng)，增加膽道感染幾率，引起膽管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，降低了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性［7］。腹腔鏡下一期縫合膽總管切口保持了膽道的完整性和正常生理功能，有利于受損肝功能迅速恢復(fù)，術(shù)后既避免了大量膽汁流失，又避免了留置T管所帶來(lái)的不便及相關(guān)并發(fā)癥，明顯縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，而且術(shù)中一期吻合手術(shù)較放置T管操作更為簡(jiǎn)便。因術(shù)者判斷困難使不必要的留置T管幾率增加。通過(guò)術(shù)中常規(guī)造影可以總結(jié)判斷術(shù)者取石、縫合技術(shù)，本組出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥的病例多發(fā)生開(kāi)展LCBDE早期，由于IOC及早發(fā)現(xiàn)膽道損傷，及早處理獲得滿意療效，從而提高術(shù)者LCBDE一期吻合信心。

3．3 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石一期吻合術(shù)中IOC的優(yōu)點(diǎn)

①可以通過(guò)導(dǎo)管注水檢查吻合口是否滲漏;②術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)膽道損傷、膽道鏡無(wú)法發(fā)現(xiàn)的殘留結(jié)石、膽道是否通暢;③可以指導(dǎo)術(shù)者術(shù)中修復(fù)膽道損傷;④操作簡(jiǎn)便，在術(shù)中合理安排操作流程不會(huì)因增加該操作明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間;⑤可以增加術(shù)者判斷信心，提高一期吻合比例，特別是在開(kāi)展LCBDE一期吻合初期。LCBDE一期吻合術(shù)中造影有助于提高術(shù)者每次膽道手術(shù)均可造成膽道損傷的警惕性。

LCBDE一期吻合術(shù)中膽道造影可以發(fā)現(xiàn)膽道損傷、結(jié)石殘留，但并不能減少造影前造成的膽道損傷，亦會(huì)因造影劑濃度不當(dāng)及膽總管內(nèi)存氣體而影響殘留結(jié)石判斷，碘過(guò)敏者無(wú)法實(shí)施。所以術(shù)中必須解剖清晰，取石時(shí)防止暴力取石，提高“雙鏡”操作技術(shù)，發(fā)現(xiàn)取石困難及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。必須嚴(yán)格掌握LCBDE一期吻合指征，索運(yùn)生等［8］報(bào)道1992年3月～2006年12月完成LCBDE一期吻合術(shù)669例，總結(jié)LCBDE一期吻合指征為:①膽總管直徑≥0．4 cm;②膽總管結(jié)石取凈者;③不伴肝內(nèi)膽管狹窄，膽總管下端通暢無(wú)狹窄;④膽總管下端狹窄經(jīng)擴(kuò)張導(dǎo)管或球囊膽管擴(kuò)張成功者，膽總管下端狹窄放置膽道內(nèi)置管或支架引流通暢者。

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