楊景明 陳仕飛 姚家蓮

慢性腎臟病的發(fā)病率已超過10%［1］，根據(jù)病理類型不同發(fā)展的速度也不同。但若能早期治療，根據(jù)腎小球的濾過率(GRF)來控制蛋白質(zhì)的攝入配合口服復(fù)方a-酮酸治療，對(duì)疾病的發(fā)展和預(yù)后非常重要。只要腎功能受損就開始進(jìn)行干預(yù)。對(duì)降低終末期腎臟疾病的發(fā)生率具有十分重要的意義。我科2012年3～11月收住慢性腎臟病不需替代治療患者42例，針對(duì)不同的 GRF患者進(jìn)行治療及護(hù)理干預(yù)，起得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 慢性腎臟病雪肌酐在707 μmol/L以下;GRF≥15 ml/(min·1.73 m2)的患者，42例患者入院時(shí)采取血標(biāo)本，測(cè)量血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、血清白蛋白、前白蛋白;給予4周后，再次復(fù)查上述指標(biāo)。

1.2.1 蛋白質(zhì)攝入干預(yù)及復(fù)方a-酮酸口服配合 CKD1期［GFR≥90 ml/(min·1.73 m2)］、CKD2期［GFR60～89 ml/(min·1.73 m2)］原則上宜減少飲食中蛋白質(zhì)的攝入，在0.8 g/kg·d。CKD3期以后［GFR＜60 ml/(min·1.73 m2)］應(yīng)開始低蛋白飲食治療，蛋白質(zhì)的攝入量為0.6 g/kg·d，同時(shí)需要補(bǔ)充復(fù)方 a-酮酸制劑［如開同0.12 g/(kg·d)］。GFR＜25 ml/(min·1.73 m2)的患者，如果對(duì)更嚴(yán)格的蛋白攝入能夠耐受，那么在補(bǔ)充開同的基礎(chǔ)上蛋白的攝入量可減至0.4 g/(kg·d)左右。所攝入的蛋白質(zhì)應(yīng)盡量合理分配在一日三餐中，避免集中在某一餐。在限制蛋白質(zhì)攝入的情況下，應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白為主，它所含的必需氨基酸比例較高，優(yōu)質(zhì)蛋白主要指動(dòng)物蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚、蝦、雞等，大豆蛋白也屬于優(yōu)質(zhì)蛋白，可以少量攝入。米、面粉及其制品、蔬菜、水果均含有相當(dāng)數(shù)量的植物蛋白，屬低生物價(jià)蛋白，應(yīng)盡量減少食用，這樣的話主食多推薦選擇麥淀粉類。優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食聯(lián)合復(fù)方a-酮酸制劑。記錄每位患者每天的食譜，并根據(jù)患者的飲食習(xí)慣對(duì)其飲食進(jìn)行調(diào)整和指導(dǎo)。

1.2.2 充分的碳水化合物供給 由于限制了蛋白質(zhì)的攝入，熱能主要由碳水化合物供給，所以飲食中的碳水化合物應(yīng)適當(dāng)提高，如糖類食品(糖尿病患者需要限制)，以滿足機(jī)體對(duì)熱能的需求。充足的熱能供給可減少蛋白質(zhì)的消耗，減輕腎臟的負(fù)擔(dān)。熱量攝入不足，就會(huì)消耗身體脂肪甚至肌肉組織，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。但攝入過多也會(huì)導(dǎo)致肥胖、血脂增高等問題。建議慢性腎臟病患者熱量的攝入以30～35千卡/(kg·d)為宜［2］，這里的體重指的是標(biāo)準(zhǔn)體重，標(biāo)準(zhǔn)體重=身高(cm)-105。糖占70%左右，脂肪占25%熱量較高的食物有粉皮、粉條、土豆、藕粉等。

1.2.3 低鹽飲食 慢性腎臟病患者如果沒有水腫、高血壓或腎功能衰竭，一般不需要嚴(yán)格限制鹽的攝取，4～6 g/d為宜，但進(jìn)食不可太咸、太辣，以清淡為好，要注意忌用鹽腌咸菜和含堿高的食物。腎炎水腫或高血壓的患者則應(yīng)限制食鹽的攝入量，2～3 g/d為宜。高度水腫的患者鹽的攝入應(yīng)控制在2 g/d以下，待水腫消退后再逐步增加。注意即使血壓恢復(fù)正常，也應(yīng)以淡食為宜。

1.2.4 有效護(hù)理溝通 進(jìn)入臨床路徑的患者責(zé)任護(hù)士每天有半小時(shí)左右的溝通。慢性腎臟疾病的患者精神壓力很大，常有敏感、憂郁，責(zé)任護(hù)士做到和患者交朋友，談心，舉起得成功的病例給講訴，讓患者有增加治療的信心。健康的心態(tài)有利于疾病的控制和康復(fù)。

2 結(jié)果

42例患者通過飲食干預(yù)后［GFR≥90 ml∕(min·1.73 m2)］6例、治療后 GFR≥92～95 ml/(min·1.73 m2);CKD2期［GFR60～89 ml∕(min·1.73 m2)］6例治療后，GFR≥80～90 min·1.73;CKD3［GFR ＜60 ml∕(min·1.73 m2)］15例治療后GFR≥70～80 ml/(min·1.73 m2)，GFR＜25 ml/(min·1.73 m2)15例，治療后 GFR≥35～40(min·1.73 m2)，同時(shí)測(cè)定血前白蛋白升高、尿素氮、血肌酐都有不同程度的下降。

3 討論

慢性腎臟疾病采用規(guī)范的飲食是一種有效的延緩腎功能進(jìn)一步損害的措施。適宜的飲食應(yīng)能達(dá)到兩個(gè)主要目的，一是減少蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物的產(chǎn)生，二是防止體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。已有充分證據(jù)表明血清白蛋白、血肌酐均與生存率獨(dú)立正相關(guān)［3］從臨床效果來看應(yīng)達(dá)到維持患者的營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，減少感染、降低機(jī)體的分解代謝，從而使氮質(zhì)血癥，酸中毒及高鉀血癥減輕。飲食治療應(yīng)以高熱量、高維生素、低蛋白飲食為宜，當(dāng)血肌酐超過265μmol/(3 mg/dL)根據(jù)腎小球?yàn)V過率的不同，限制蛋白質(zhì)的攝入，并根據(jù)腎功能損害的程度加以調(diào)節(jié)?？偀崃勘仨毘浞?，以免造成負(fù)氮平衡。慢性腎功能衰竭患者血中非必需氨基酸增多，而必需氨基酸減少，故在低蛋白飲食基礎(chǔ)上應(yīng)限制植物蛋白的攝入，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。多采用麥淀粉飲食，麥淀粉的蛋白質(zhì)含量?jī)H占有0.3% ～0.6%，可最大程度限制植物蛋白。改進(jìn)烹調(diào)技術(shù)，使品種多樣化。同時(shí)注意食品的色、香、味。為保證患者能夠堅(jiān)持食用麥淀粉、除主血鉀患者外，一般可以任意選用水果、蔬菜以促進(jìn)食欲。如果患者有惡心，應(yīng)分次少量進(jìn)餐，以保證治療方案的進(jìn)行。在限制植蛋白的基礎(chǔ)上補(bǔ)充必需氨基酸則可與非必需氨基酸合成蛋白質(zhì)。降低血中非蛋白氮濃度，同時(shí)在合成蛋白質(zhì)時(shí)吸收一些鉀、磷等從而降低血鉀、血磷。優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食聯(lián)合復(fù)方a-酮酸制劑是目前腎功能不全患者飲食治療的最主要的原則，研究表明具有穩(wěn)定腎功能，改善血脂、鈣、磷代謝紊亂，糾正氨基酸代謝異常的作用。同時(shí)充足的碳水化合物、低鹽飲食、有效的護(hù)理溝通，提高患者的自我護(hù)理能力和治療疾病的信心。最大程度的緩解患者的腎功能的進(jìn)一步加重，讓慢性腎臟疾病非透析的患者有較好的生存質(zhì)量，延緩進(jìn)入透析時(shí)間。

［1］陸晨，楊淑芬，岳華.慢性腎臟病的流行病學(xué)調(diào)查現(xiàn)狀醫(yī)學(xué)綜述，2008，14(3):370-372.

［2］林善錟，潘長(zhǎng)玉，劉志紅，等.慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí).實(shí)用糖尿病雜志，2005，1(5):3-6.

［3］龍泉，李海明，顧勇，等.低蛋白加a-酮酸飲食對(duì)5/6腎大部分切除大鼠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝及殘腎組織硬化的影響.上海醫(yī)學(xué)，2009，32(3):240-245.