楊學(xué)堂

肝硬化門脈引起脾大、脾功能亢進(jìn)在肝膽外科很常見，脾大常伴發(fā)脾周圍炎，耐受手術(shù)時(shí)間和麻醉有限，選擇快速、安全、損傷小的脾臟切除方法在臨床上具有非常重要的意義［1］。從2008～2011年這四年的時(shí)間里，我院共接待了146例肝硬化門靜脈高壓癥患者，我們?yōu)槠淝谐⑴K也是根據(jù)脾周圍韌帶及二級脾蒂解剖關(guān)系采用二級脾蒂離斷術(shù)。并且這一方式取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共有146例，其中男女分別是89例和57例，年齡是12～69歲，平均年齡是44.3歲，他們的病癥均為門脈高壓癥、脾大伴脾功能亢進(jìn)。其中1人門靜脈周圍炎，12人酒精性肝硬化，131人肝炎后肝硬化，3人原因不明肝硬化。其中有97例上消化道出血，并且146例的患者中，有9例急診手術(shù)，138例擇期手術(shù)。肝功能Child分級情況:A、B、C三級分別是:33例、101例和13例。

1.2 手術(shù)方法 麻醉:氣管內(nèi)插管全麻以保證術(shù)中肌肉松弛。體位及切口選擇:仰臥位，取左側(cè)肋緣下大斜切口。從胃網(wǎng)膜左右血管交界處斷脾胃韌帶，然后向上逐一鉗夾切斷胃短血管，術(shù)者用右手中指、無名指、小指托起脾上極背側(cè)，食指插入脾上極與胃底之間將最上1支～2支胃短血管一起挑起與拇指對合，直視下離斷。若最上1支～2支胃短血管較短，可待脾膈韌帶離斷后再處理。顯露小網(wǎng)膜囊，切開胰尾上緣后腹膜，游離脾動(dòng)脈約1 cm，7號絲線雙重結(jié)扎，暫不離斷。游離脾周圍韌帶。將脾蒂控制在左手中，食指與拇指在脾上下葉血管之間純性分離，此時(shí)脾蒂已無腹膜覆蓋，胰尾容易推開，脾上下葉血管間隙很容易游離出來，依次鉗夾切斷脾臟上、下葉血管，將脾托出切口外切除脾臟。

2 結(jié)果

146例手術(shù)都順利完成了脾切除術(shù)和賁門周圍血管離斷術(shù)，都成功解剖分離出二級脾蒂血管，手術(shù)后切口無感染，沒有出現(xiàn)出血和膈下積液;胃壁、胰尾未損傷，圍手術(shù)期，沒有門靜脈血栓形成。未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡。

3 討論

3.1 脾周圍韌帶、脾蒂的解剖 脾周圍韌帶系腹膜返折部位所形成。脾的韌帶共四條，即脾腎韌帶、胃脾韌帶、膈脾韌帶和脾結(jié)腸韌帶。脾動(dòng)脈與靜脈近脾門處伴行，脾血管主干為一級脾蒂，在脾門處分出終末支，稱脾葉動(dòng)脈又稱二級脾蒂［2］。

3.2 脾周圍韌帶、二級脾蒂解剖在脾切除術(shù)中的應(yīng)用 肝硬化引起的脾大、脾功能亢進(jìn)，脾周圍炎的發(fā)生率較高，與胰腺和胃壁之間的間隙縮短，由于脾臟淤血，脾包膜張力大，術(shù)中搬脾困難，容易導(dǎo)致脾包膜或血管撕裂，盲目鉗夾或大塊縫合容易造成胰尾和胃壁的損傷［3，4］。經(jīng)典的脾蒂處理方法是采取整塊集束結(jié)扎脾蒂，容易造成胰尾損傷，出現(xiàn)術(shù)后膈下積液、脾熱等并發(fā)癥。筆者行脾切除采用解剖二級脾蒂，脾葉血管分束結(jié)扎，由于脾門處存在1個(gè)或多個(gè)疏松間隙，容易分離出脾葉血管，通過這些間隙結(jié)扎、離斷脾蒂確切可靠，殘端缺血壞死組織少，減少術(shù)后脾熱發(fā)生的機(jī)會(huì)。且在分離二級脾蒂的過程中把胰尾推開，在鉗夾切斷二級脾蒂時(shí)，避開了胰尾，減少了胰尾損傷的機(jī)會(huì)。在門靜脈高壓脾切除手術(shù)時(shí)采用二級脾蒂血管解剖有以下優(yōu)點(diǎn)［5］:①有效地防止了胰尾損傷;②膈下感染、腹腔內(nèi)出血等術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，安全可靠;③術(shù)后發(fā)熱時(shí)間短，明顯縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。

［1］李松林.腹腔鏡脾切除術(shù)在肝硬化門靜脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)中的應(yīng)用.中華肝膽外科雜志，2004，10(3):203-204.

［2］彭淑牖，彭承宏，陳 力，等.避免損傷胰尾的巨脾切除術(shù).中國實(shí)用外科雜志，1999，19(12):758.

［3］唐凈，王少峰.肝硬化臨床指標(biāo)與食管曲張程度的關(guān)系.江蘇醫(yī)藥，2005，31(4):3171.

［4］焦巖志.門靜脈高壓癥手術(shù)治療35例臨床分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(27):149-150.

［5］吳志明，代明盛，婁建平，等.二級脾蒂離斷法在脾切除術(shù)中應(yīng)用.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，8(3):286.