吳小紅，王煜明

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053）

痤瘡（粉刺）是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。筆者臨床多年實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，痤瘡患者中以熱證為主者并不多，臨床寒癥痤瘡也不少見。故遵《內(nèi)經(jīng)》“察色按脈先別陰陽(yáng)”之旨，主張辨治痤瘡首分陰陽(yáng)。

《素問(wèn)·生氣通天論》“汗出見濕，乃生痤疿。……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”。此學(xué)說(shuō)為陰證痤瘡的辨治提供理論依據(jù)。衛(wèi)陽(yáng)郁遏、寒凝血瘀為此類痤瘡的病機(jī)，臨床采用辛溫通陽(yáng)和營(yíng)法治療，每獲良效。

筆者認(rèn)為在臨床實(shí)踐中還應(yīng)該遵循兩個(gè)原則，一則參古今學(xué)說(shuō)；二則以證侯為準(zhǔn)，靈活機(jī)變。

痤瘡好發(fā)于顏面部，面部乃人體最高處，陽(yáng)氣最為旺盛。陽(yáng)氣在人體內(nèi)起著溫煦、推動(dòng)、固攝的重要作用，故《素問(wèn)·生氣通天論》篇云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》之“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟”；漢代張仲景的《傷寒論》創(chuàng)立的汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消八法，其中溫法即溫扶陽(yáng)氣之法，是《傷寒論》整個(gè)治療法則中始終貫穿的基本大法。人體內(nèi)的陽(yáng)氣通過(guò)正常的升降出入布運(yùn)流行，來(lái)發(fā)揮其溫煦、固攝等各種功用，一旦運(yùn)行不暢，即“陽(yáng)氣”郁遏，就會(huì)產(chǎn)生疾病，因此，需要一些辛溫發(fā)散藥來(lái)疏通“陽(yáng)氣”?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，在臨床上，陽(yáng)氣不通往往因?yàn)殛?yáng)氣不足，因此應(yīng)當(dāng)注意通陽(yáng)和溫陽(yáng)兩法的結(jié)合。《素問(wèn)·生氣通天論》云：“寒薄為皶，郁乃痤”，說(shuō)明了痤瘡病機(jī)也有陽(yáng)郁及寒凝。采用溫通陽(yáng)氣方法治療痤瘡臨床上也可取得較好療效。

中醫(yī)認(rèn)為，風(fēng)性上行，痤瘡病因往往夾風(fēng)濕熱、風(fēng)寒等。因此，在治法上，解表發(fā)汗法應(yīng)該是痤瘡常見的治法，正如《內(nèi)經(jīng)》云：“汗之則瘡已”，凡壅阻于皮膚血脈之間的毒邪可隨汗而散，常用的辛涼解表藥，如桑葉、蟬衣、牛蒡子、銀花、連翹、柴胡、白蒺藜等。辛溫解表藥，如荊芥、防風(fēng)、麻黃、桂枝、生姜等。

溫陽(yáng)多采用甘溫益陽(yáng)之品，如制附子、干姜、桂枝等。制附子為“藥中四維”之一，辛甘大熱入命門，通行十二經(jīng)脈，補(bǔ)下焦元陽(yáng)之虛。汪昂《本草備要》：“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二經(jīng)，無(wú)所不至。能引補(bǔ)氣藥以復(fù)散之陽(yáng)；引補(bǔ)血藥以滋不足之真陰；引發(fā)散藥開腠理以逐在表之風(fēng)寒；引溫暖藥達(dá)下焦以祛在里之寒濕”。通陽(yáng)則以辛溫解表之屬，如炙麻黃、桂枝、防風(fēng)。朱良春老先生指出，麻黃乃辛散、透邪之良藥，能溫，能通；桂枝可通陽(yáng)化氣，即可溫陽(yáng)，又可通陽(yáng)；防風(fēng)辛溫，祛風(fēng)解表助通陽(yáng)氣，在臨床中，溫、通藥物即可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合使用，關(guān)鍵在于正確辨證。

痤瘡的陰陽(yáng)辨證，筆者認(rèn)為以皮損為主，參考全身辨證。西醫(yī)常用Pillsbury及國(guó)際改良痤瘡分級(jí)法把痤瘡依病情嚴(yán)重程度分為四級(jí)[1]，其中輕、中度僅有粉刺和丘疹膿皰，病位較淺，辨證為陽(yáng)證痤瘡；而重度出現(xiàn)了囊腫、結(jié)節(jié)和瘢痕者，病位較深，辨證為陰證痤瘡，而此類痤瘡患者往往怕冷、怕風(fēng)，手足冰冷，月經(jīng)后錯(cuò)及痛經(jīng)，舌質(zhì)淡胖苔薄白，脈沉細(xì)。治療上除了溫通開郁外，往往也用到炮山甲、全蟲等蟲類藥，以搜風(fēng)通絡(luò)。辨證準(zhǔn)確，往往療效明顯，對(duì)于Ⅳ度（重度）痤瘡?fù)?～2周即可見效，明顯優(yōu)于異維A酸膠丸。

陰證痤瘡：臨床癥見痤瘡以囊腫、結(jié)節(jié)為主，皮損局部漫腫無(wú)頭，酸痛無(wú)熱，皮色暗紅或不變，口中不渴，舌淡胖苔白，脈沉細(xì)者。治則：溫陽(yáng)補(bǔ)血，散寒消結(jié)。采用陽(yáng)和湯加減。本方出自《外科全生集》[2]，其中鹿角膠填精補(bǔ)髓，借血肉有情之品助熟地以養(yǎng)血。炮姜、肉桂溫通經(jīng)脈以解散寒凝，麻黃開腠理以達(dá)表；白芥子祛皮里膜外之痰，臨證常用全瓜蔞、半夏、黃芩、蒲公英燥濕解毒化痰，熟大黃通滯，丹參養(yǎng)血活血散結(jié)，與溫補(bǔ)藥同用，可使補(bǔ)而不膩。生甘草解毒以調(diào)和諸藥。全方一以溫補(bǔ)營(yíng)血不足，一以解散陰凝寒痰，使其陰破陽(yáng)回，寒消痰化。用于結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡屬于寒凝痰瘀證者，臨證每獲良效。而癰疽屬于陽(yáng)證，局部紅腫熱痛，舌質(zhì)紅苔黃膩者；或者陰疽已經(jīng)破潰，氣血皆傷；或者陰虛有熱者均不適合。

半陰半陽(yáng)證：痤瘡證屬于半陰半陽(yáng)之間，結(jié)節(jié)或囊腫，漫腫微痛，色淡紅，熱不重，潰而不透，舌淡胖苔白，脈細(xì)滑。治療應(yīng)以補(bǔ)氣透托、和解少陽(yáng)為主，方用大、小柴胡湯等加減。此類患者往往月經(jīng)前面部皮損加重。其中柴胡、黃芩一散一清，共解少陽(yáng)之邪；半夏化痰散結(jié)，參、草補(bǔ)氣，扶正以助驅(qū)邪，又可實(shí)里而防邪深入；姜、棗調(diào)和諸藥。臨證往往加全瓜蔞寬胸化痰，蒲公英、地丁等清熱解毒，丹參、山楂等活血散結(jié)，共奏和解少陽(yáng)，活血化痰散結(jié)之效。此類患者往往伴有脾氣急躁、或性情內(nèi)向，胸脅苦滿，心煩眠差等少陽(yáng)樞機(jī)不利的癥候，其中舌苔薄白是小柴胡證癥候關(guān)鍵，如果舌苔厚膩則考慮痰濕重，需要解表攻里，選用大柴胡湯。此病機(jī)關(guān)鍵往往氣虛證不明顯，而以少陽(yáng)、陽(yáng)明實(shí)熱證為主，伴有口干、口苦、口臭、胸滿便秘等熱證表現(xiàn)，大柴胡湯加減，即小柴胡湯去參、草，加大黃、枳實(shí)、芍藥而成。既可以和解少陽(yáng)，又可以通腹泄熱。臨證也可以配合瓜蔞、山楂、丹參、蒲公英等解毒活血、化痰散結(jié)。

綜上所述，痤瘡辨證首先應(yīng)分別陰陽(yáng)，其次可結(jié)合臟腑、經(jīng)絡(luò)等辨證，并配合飲食、睡眠、情緒、月經(jīng)和工作的綜合調(diào)節(jié)?？傊?，四診合參，辨證準(zhǔn)確并配合全身整體狀態(tài)的調(diào)節(jié)才能效如桴鼓。

典型病例介紹：患者女，32歲，已婚已育，2011年3月11日初診?；颊呙娌考跋骂M散在丘疹、結(jié)節(jié)及囊腫，皮色或暗紅色，部分皮疹可見膿頭，潰而不破，無(wú)癢痛，伴有畏寒，乏力，手足冰冷，飲食正常，大便偏稀。經(jīng)來(lái)腹痛3年，量尚可、色黯、時(shí)有黑塊，經(jīng)中西醫(yī)多方治療，效果不明顯。舌淡胖大，邊有齒痕、瘀點(diǎn)，苔白厚膩，脈沉細(xì)。辨為陽(yáng)虛寒凝，氣虛血瘀。治宜溫陽(yáng)補(bǔ)氣，散寒活血。方用陽(yáng)和湯化裁：炙麻黃6 g，白芥子 10 g，熟地黃 20 g，炮姜 6 g，肉桂 3 g，全瓜蔞 30 g，丹參 20 g，蒲公英 30 g，蒼術(shù) 15 g，益母草 15 g，當(dāng)歸 15 g，苦參15 g，黃芩 12 g，生黃芪 30 g，川芎 12 g，生甘草 10 g。7 劑，水煎服，1劑/d。二診：藥后患者丘疹明顯減退，囊腫變淺，結(jié)節(jié)縮小，舌質(zhì)淡紅，苔白，苔厚膩稍變薄。原方減黃芩為10 g，續(xù)服14劑。三診：患者丘疹大部分消退，臉上觀之如平，無(wú)明顯痛經(jīng)。舌尖紅質(zhì)淡，苔薄白微膩，守二診方續(xù)服7劑。四診：諸癥皆消。隨訪半年，痤瘡、痛經(jīng)均未復(fù)發(fā)。

按：本案患者痤瘡、痛經(jīng)同時(shí)兼有，病癥雖異，病機(jī)則一。綜合四診，當(dāng)屬陽(yáng)氣不足，氣血不充，外受寒濕，以致氣滯血凝，經(jīng)絡(luò)阻隔。屬于陰證痤瘡，故不囿常規(guī)治法，而以陽(yáng)和湯溫陽(yáng)化氣、散寒活血為主；熟地以養(yǎng)血；炮姜、肉桂溫通經(jīng)脈以解散寒凝，麻黃開腠理以達(dá)表；白芥子祛皮里膜外之痰，臨證常配合蒼術(shù)、苦參、全瓜蔞、黃芩、蒲公英燥濕解毒化痰，益母草化瘀通滯，黃芪、當(dāng)歸、川芎、丹參補(bǔ)益氣血，活血通絡(luò)；與溫補(bǔ)藥同用，可使補(bǔ)而不膩。生甘草解毒以調(diào)和諸藥。方中諸藥相合，共奏溫陽(yáng)補(bǔ)血，散寒消結(jié)通絡(luò)之功。俾溫通陽(yáng)氣，活血解毒，則痤瘡、痛經(jīng)均愈。

［1］趙辨.臨床皮膚病學(xué)[M].第3版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2011：1166.

［2］顧伯康.中醫(yī)外科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1986：28.