于海鵬 郭志

于海鵬, 郭志. 惡性梗阻性黃疸合并感染病原學(xué)研究現(xiàn)狀[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志, 2013, 1(2): 140-141.

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）即由于惡性腫瘤導(dǎo)致的梗阻性黃疸是常見(jiàn)的惡性腫瘤并發(fā)癥[1]。而梗阻性黃疸易導(dǎo)致嚴(yán)重的肝功能損害，細(xì)菌感染會(huì)使患者無(wú)法接受外科手術(shù)、放化療或其他進(jìn)一步治療，成為臨床診治中的難點(diǎn)[2-4]。同時(shí)，一旦MOJ 合并膽系感染，死亡率較無(wú)感染者明顯增高并高于良性病變[3]，從而會(huì)不同程度地影響腫瘤患者總體生存期及生活質(zhì)量[4]。目前尚無(wú)專門(mén)MOJ 合并膽系感染病原學(xué)、循證醫(yī)學(xué)的資料參考，在高水平雜志鮮有系統(tǒng)臨床研究發(fā)表，更無(wú)在此基礎(chǔ)上MOJ 合并膽系感染的臨床診療指南或路徑。因此，了解MOJ 感染細(xì)菌譜分布和構(gòu)成，不僅有利于MOJ 抗感染治療策略的制定、MOJ 綜合治療以及MOJ 患者生活質(zhì)量的提高，更有利于相關(guān)領(lǐng)域研究線索的發(fā)現(xiàn)。

經(jīng)皮膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangic drainage，PTCD）為經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)擴(kuò)張膽管并留置引流管，形成有效的膽道引流使黃疸消退，肝功能恢復(fù)，為后續(xù)手術(shù)和（或）放化療創(chuàng)造條件，是自20 世紀(jì)開(kāi)始用于治療梗阻性黃疸的微創(chuàng)治療方法，被廣泛應(yīng)用于臨床[5]。

一、MOJ 合并感染病原學(xué)研究的必要性

在對(duì)患者的圍手術(shù)期管理工作中發(fā)現(xiàn)，MOJ 合并膽系感染比例較高，可參考抗感染指南良性病變指南中[6]或相關(guān)臨床研究，如膽汁細(xì)菌培養(yǎng)用于梗阻性黃疸合并膽系感染的相關(guān)研究，推薦抗生素為慶大霉素[7]，進(jìn)而有研究推薦左氧氟沙星、抗厭氧菌藥物[8]。但依照良性病變的資料指導(dǎo)治療，不但抗感染效果欠佳，而且發(fā)現(xiàn)重癥感染者革蘭陽(yáng)性菌比例較高。關(guān)于MOJ 膽汁細(xì)菌來(lái)源，現(xiàn)有資料顯示，MOJ 患者糞便菌群分布以陽(yáng)性球菌為主，同時(shí)膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性球菌為多[9]。這與經(jīng)典膽系感染的細(xì)菌譜分布比較是完全不同的。因此，是否存在惡性病變合并不同于良性病變的可能性，需要進(jìn)一步研究。

二、膽汁標(biāo)本及其細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果是膽系感染診斷及抗菌藥物的“金標(biāo)準(zhǔn)”

膽汁作為肝臟細(xì)胞的分泌物，應(yīng)是無(wú)菌的。但在合并膽系感染時(shí)，膽汁中含有細(xì)菌。 目前，膽汁標(biāo)本及其細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果是膽系感染診斷及抗菌藥物的“金標(biāo)準(zhǔn)”，已經(jīng)得到公認(rèn)[4，6]。有研究推測(cè)MOJ 膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率與膽系感染密切相關(guān)[10]。因此，在梗阻性黃疸合并膽系感染領(lǐng)域，越來(lái)越多的臨床專家認(rèn)為應(yīng)將膽汁培養(yǎng)及血培養(yǎng)用于制定抗感染治療，并強(qiáng)調(diào)相關(guān)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)對(duì)抗感染治療的重要性[11]。近年來(lái)，與MOJ 有關(guān)膽汁（血）培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)、與膽系感染關(guān)系、菌種分布構(gòu)成、膽汁培養(yǎng)與血培養(yǎng)的對(duì)比研究、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與細(xì)胞免疫功能關(guān)系研究，以及抗感染并發(fā)癥對(duì)策的異同等，迄今為止，尚未見(jiàn)有相關(guān)報(bào)道。因此，在目當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)成為臨床診療主旋律的大環(huán)境下，在MOJ 合并膽系感染治療領(lǐng)域是無(wú)“證”可循，迫切需要解決MOJ 膽汁培養(yǎng)相關(guān)性研究。

三、PTCD 在膽汁樣本取得方面的優(yōu)勢(shì)

取得梗阻性黃疸膽汁標(biāo)本的主要途徑為外科手術(shù)[6]、ERCP[12-13]及PTCD[14]。在良性梗阻性黃疸（benign obstructive jaundice，BOJ）中，大多數(shù)膽汁標(biāo)本可通過(guò)外科手術(shù)取得，因此在足夠數(shù)量的標(biāo)本基礎(chǔ)之上，BOJ 的抗感染治療研究較為深入，因此膽汁細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏資料較為完整，在足夠多的高水平臨床證據(jù)基礎(chǔ)上已經(jīng)形成了抗感染治療指南并應(yīng)用于臨床[6，15]。與BOJ 不同，MOJ 大多非外科手術(shù)適應(yīng)證，甚至為手術(shù)禁忌證。MOJ 患者行外科根治術(shù)者僅占7%，尤其是肝門(mén)部膽管癌，手術(shù)根治切除率不到1%[16]。因此，無(wú)論在倫理學(xué)角度還是臨場(chǎng)實(shí)踐中很難通過(guò)外科手術(shù)為病原學(xué)研究取得足夠數(shù)量的膽汁樣本[17]。而ERCP 術(shù)中留取膽汁時(shí)易發(fā)生胃腸道細(xì)菌污染[18]，影響研究結(jié)果。因此，MOJ 缺乏相關(guān)研究其根本原因是MOJ 無(wú)法取得足夠數(shù)量的膽汁標(biāo)本。而PTCD 為微創(chuàng)治療，標(biāo)本是在診療過(guò)程中采集，患者依從性高，同時(shí)避免了其他膽汁采集方法存在的不足，故可解決膽汁標(biāo)本的采集問(wèn)題。

四、中國(guó)在病原學(xué)研究領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)

PTCD 是由歐美引入國(guó)內(nèi)的微創(chuàng)治療技術(shù)，但該技術(shù)主要為放射科醫(yī)師掌握而非臨床醫(yī)師。從意識(shí)上，放射科醫(yī)師更關(guān)注技術(shù)層面，而非臨床信息；從患者來(lái)源上，放射科醫(yī)師不直接管理患者圍術(shù)期；從觀察時(shí)間上，由于是微創(chuàng)治療，大多PTCD 診療在門(mén)診完成或在院時(shí)間3 d 以內(nèi)，很難觀察到圍手術(shù)期變化。因此，無(wú)論從研究意識(shí)或發(fā)現(xiàn)研究線索的可能性上，國(guó)外同道收集足夠膽汁樣本面臨著較大的難題。而在中國(guó)，大量的介入科已經(jīng)擁有自己獨(dú)立的病房，并管理患者。如研究團(tuán)隊(duì)所在科室為腫瘤?？漆t(yī)院獨(dú)立的臨床科室，不僅掌握PTCD 技術(shù)，更直接擁有47 張床位的病房，與國(guó)外相比較擁有突出的優(yōu)勢(shì)。

五、研究現(xiàn)狀

目前，有部分研究涉及MOJ 膽汁細(xì)菌培養(yǎng)，但大多并不是專門(mén)研究惡性病變，同時(shí)研究樣本數(shù)量較少[15]。國(guó)外高水平雜志要求發(fā)表的臨床研究需要在臨床研究注冊(cè)網(wǎng)站注冊(cè)，但國(guó)內(nèi)及國(guó)外臨床研究登記網(wǎng)站上，幾乎無(wú)膽汁培養(yǎng)相關(guān)性研究注冊(cè)登記。在MOJ 相關(guān)因素方面，在良性病變中已經(jīng)有研究表明，膽汁中免疫球蛋白濃度與感染密切相關(guān)[19]，包括庫(kù)普弗細(xì)胞，腫瘤壞死因子及白細(xì)胞介素-6在內(nèi)的免疫系統(tǒng)影響有關(guān)系[20-21]。但對(duì)于MOJ，可能由于研究樣本因素，缺乏高水平研究。關(guān)于MOJ 膽汁細(xì)菌來(lái)源，現(xiàn)有資料顯示，MOJ 患者糞便菌群分布以球菌為主，同時(shí)膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性球菌為多，且無(wú)厭氧菌生長(zhǎng)[9]，因此，推測(cè)MOJ 膽系感染中膽汁細(xì)菌可能來(lái)源為：在MOJ 機(jī)體免疫力低下條件下，腸道屏障遭到破壞，細(xì)菌進(jìn)入門(mén)靜脈，感染膽道系統(tǒng)。同時(shí)，由于MOJ 與BOJ 免疫狀態(tài)有明顯區(qū)別，推測(cè)這是兩者細(xì)菌分布不同的重要原因之一。

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