楊瑾 潘慧 陸晨輝 曹傳武 錢佳 張家興 李茂全

楊瑾, 潘慧, 陸晨輝, 等. 動脈溶栓術后動脈壓迫器止血引起皮下血腫的原因及護理策略[J/CD].中華介入放射學電子雜志, 2013, 1(2): 132-134.

介入技術治療下肢動靜脈血栓，是最有效的方法之一。而股動脈因具有粗直、固定、搏動明顯及便于穿刺等特點，成為介入手術入路的首選[1]。介入術后穿刺部位恰當?shù)闹寡粌H能減少外周血管并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者長時間制動臥床的痛苦，還能減輕醫(yī)務人員的工作負擔，提高工作效率[2]。筆者對同濟大學附屬第十人民醫(yī)院介入科接受下肢股動脈穿刺置管行動脈溶栓術患者，術后應用動脈壓迫器壓迫股動脈，引起皮下血腫的原因進行回顧性分析，尋找護理對策，減少和預防其發(fā)生。

對象與方法

1.一般資料：選擇2009 年1 月—8 月在同濟大學附屬第十人民醫(yī)院介入科接受下肢股動脈穿刺置管行動脈溶栓術，并于術后應用動脈壓迫器止血的32 例患者作為研究對象，其中，男性20 例，女性12 例；年齡44～87 歲。

2. 動脈壓迫器使用方法：采用ZXD-5B 動脈壓迫止血器（杭州山友醫(yī)療器械有限公司）止血，動脈壓迫止血器主要由固定膠帶、仿生壓板、基座、螺旋手柄和刻度盤組成。①使用前檢查動脈壓迫止血器，以確保在運送和處理過程中沒有任何損壞。②動脈溶栓術后即刻確認足背動脈搏動是否正常，后將動脈鞘退出2 cm，在穿刺點上覆蓋4 寸無菌紗布塊2 張。③順時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄1～2圈，使基座延腹股溝方向，將仿生壓板加壓壓在股動脈穿刺點上，并將固定膠帶一根圍繞腰部順勢加壓箍緊另一根于大腿根部環(huán)繞加壓箍緊并黏牢。膠帶固定時必須保證螺旋手柄和仿生壓板成90°垂直。④順時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄6 圈左右（螺旋手柄每旋轉(zhuǎn)1 周，壓板的上下距離變化為4.0 mm），通過壓板增加對止血點的壓力。⑤拔除動脈鞘，通過透明基座觀察穿刺點有無出血，酌情加壓，調(diào)節(jié)螺旋手柄加壓至目測穿刺點不滲血，壓力以能觸到足背動脈搏動為宜。⑥如螺旋手柄整體順時針旋轉(zhuǎn)超過12 圈，應慎重對待注意觀察。⑦檢查足背動脈搏動情況，此時患者足背動脈搏動應為略減弱不消失。⑧2 h 后第1 次松解，逆時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄半圈，以不出現(xiàn)出血或血腫為原則。如患者出血或血腫，則順時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄直至不出血。⑨在第1 次松解后每隔2 h 松解1 次，每次逆時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄0.5圈。⑩拔除動脈鞘管約6 h后可平移下肢、緩慢翻身，8 h 后逆時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄至完全松解?；颊呖删徛?，并可搖高床頭至45°，觀察0.5 h后無出血則可解除壓迫器，指導患者臥床休息至術后24 h 后方可下床活動[3]。

3.觀察指標：①未發(fā)生皮下出血，即取下加壓止血裝置后穿刺點周圍無滲血、無皮下瘀斑；②滲血，即患者包扎完成后有新鮮血液間斷性滲出，并形成局部淤血面積≤5 cm2；③血腫，即取下加壓止血裝置后局部淤血面積≥5 cm2。

結果與討論

1. 止血情況：8.5 h 后解除動脈壓迫器，未發(fā)生皮下血腫22 例，發(fā)生皮下血腫10 例；局部淤血面積≤5 cm2者有2 例，局部淤血面積≥5 cm2者有8 例。

2.出血原因：①出凝血時間延長，導致皮下血腫3 例；②患肢活動導致壓迫器位移，引起皮下血腫5 例；③穿刺點位置過高致使動脈壓迫器固定欠妥，引起皮下血腫2 例。

3. 出凝血時間延長的處理：介入術中使用尿激酶25～50 萬U 進行溶栓治療，術后給予低分子肝素鈉注射液（速碧凝）6150 U/12 h 皮下注射繼續(xù)抗凝治療。在使用這些藥物時，護士會遵醫(yī)囑對患者每6 h 進行一次抽血檢測出凝血時間，并將檢驗結果及時報告床位醫(yī)生。一旦發(fā)現(xiàn)檢驗結果中活化部分凝血激酶時間（APTT）超過正常值2.5 倍以上、纖維蛋白原（FIB）＜1.0 g/L 時，應立即停止抗凝治療[4]。由于低年資護士的臨床經(jīng)驗不足、未能及時掌握溶栓術后的觀察要點和特殊檢驗指標、未能及時向床位醫(yī)生及時報告化驗危急值等原因，上述3 例患者出現(xiàn)PT、APTT 時間延長2 倍以上，護士仍按常規(guī)每隔2 h 松解1 次動脈壓迫器，導致患者出現(xiàn)了皮下血腫。

為了減少和預防以上術后并發(fā)癥的發(fā)生，加強低年資護士的專科培訓，制定相關介入治療的護理操作規(guī)范流程等顯得尤其重要。例如，督促責任護士嚴密觀察患者的神志、血壓，患肢皮膚溫度、顏色，足背動脈搏動等情況；定時復查出凝血時間全套，在每隔2 h 松解1 次壓迫器之前護士都需查看最近一次的出凝血時間報告，在確認無異常的情況下，再為患者松解動脈壓迫器，并正確記錄護理記錄單和嚴格執(zhí)行交接班制度等，這些都是有效減少術后并發(fā)癥的手段。

4.患肢活動導致壓迫器位移的處理：動脈壓迫器的固定依靠的是兩根固定膠帶及仿生壓板在大腿根部進行固定，但大腿的周徑上寬下窄，所以要求患者在使用動脈壓迫器期間需患肢制動并絕對臥床休息。但患者從手術室返回病房時，因搬運過床、安置體位、床上如廁、患者不自覺的活動患肢等原因，動脈壓迫器會向膝關節(jié)位移，或壓迫器的旋轉(zhuǎn)手柄發(fā)生傾斜不能垂直作用于穿刺點，從而導致動脈壓迫器按壓位置偏移不能達到壓迫止血的效果，有5 例患者出現(xiàn)了皮下血腫。

對于以上因素導致的皮下出血，需要護士通過與患者的有效溝通，做好入科宣教和圍術期的健康宣教等內(nèi)容，從而減少其發(fā)生率。例如，從患者的術前準備開始，向患者簡單說明動脈溶栓介入治療的方法、術后應用動脈壓迫器的目的，以及指導并協(xié)助患者練習床上如廁等；在患者術后返回病房時，在護士的指導下，護士協(xié)同護理人員為患者過床，向患者及家屬解釋安置固定體位的必要性，讓患者主動配合護士為其安置正確和舒適的體位，并在取得患者及家屬同意的情況下，采用約束帶固定好穿刺側(cè)下肢，確?；贾３稚熘蔽恢苿?，檢查動脈壓迫器固定是否妥當、有無松脫、穿刺點有無滲血、遠端足背動脈搏動情況等。

5.穿刺點位置不當?shù)奶幚恚翰僮髡咴谶x擇穿刺點位置時未考慮到壓迫器的裝置原理，選擇了腹股溝位置較上方的位置穿刺，而腹股溝上方的皮下脂肪堆積較厚，相對于腹股溝下方的位置較不平整，導致術后應用動脈壓迫器時無法做到垂直固定螺旋手柄，不能起到加壓止血的作用，導致患者術后返回病房后形成皮下血腫。

對于這類原因造成皮下血腫的病例，護士無法通過護理干預來減少或預防其發(fā)生，但對于已發(fā)生了皮下血腫的患者，護士必須給予相應的護理措施，使血腫局限、吸收，并減輕患者因血腫引起的腫脹、疼痛等不適。例如，形成皮下血腫24 h 內(nèi)使用冰敷，24 h 后用金黃如意散加上熱敷的方法，起到止血、消腫、散結、止痛、促進血腫吸收等作用[5]。

根據(jù)以上的原因分析得到的結果，80%血腫的發(fā)生是與護理有關的，可以通過護理干預來減少其發(fā)生率。但客觀因素不可避免，例如穿刺部位的選擇、急診介入時無法及時進行健康宣教、溶栓治療期間抗凝藥物的常規(guī)使用等等，致使動脈壓迫器在臨床使用中無法取代常規(guī)加壓包扎止血的方法。但在使用特殊藥物（如注射利卡汀、唯美生等）時，應用壓迫器止血的方法，較常規(guī)包扎方法縮短了醫(yī)護人員接觸特殊藥物的時間，而在臨床中繼續(xù)使用。

本組患者共有10 例發(fā)生皮下血腫，但未進行切開引流。其原因包括以下幾方面：①早期發(fā)現(xiàn)，介入術后的嚴密觀察，可以有效預防或減輕患者溶栓術后皮下血腫的發(fā)生。筆者單位相關護理規(guī)定是：定時觀察每30 min 1 次，共4 次，之后每2 h 1 次，內(nèi)容包括穿刺點是否有滲血滲液；動脈壓迫器是否發(fā)生位移，是否固定妥當；患側(cè)肢體的皮溫感覺皮膚顏色是否異常；患側(cè)肢體的末梢動脈搏動是否正常。②對于8 例小于10 cm 的血腫，因本組患者未出現(xiàn)巨大血腫，所有患者都采取保守治療的方法，具體包括改用常規(guī)加壓包扎止血方法，應用物理方法在形成皮下血腫24 h 內(nèi)，使用冰敷；24 h 后，用金黃如意散加上熱敷，促進血腫吸收等。8 例血腫≥5 cm 的患者，術后經(jīng)過保守治療，血腫未出現(xiàn)繼續(xù)變大的情況，術后1 周觀察，血腫都被局限或消散吸收?；颊叩幕紓?cè)肢體運動感覺功能未見異常。

總之，動脈溶栓介入治療的患者術后發(fā)生穿刺點皮下血腫的預防，重要的是患者圍手術期護理及巡視觀察。術前患者的入科宣教和?？浦R指導，術后嚴密周到的觀察及有針對性的護理，從而達到降低皮下血腫的發(fā)生率，減輕患者痛苦，促進其早日康復的目的。

1 Yi?it F, Sezgin AT, Erol T, et al．An experience on radial versus femoral approach for diagnostic coronary angiograpby in Turkey.Anadolu Kardiyol Derg, 2006, 6(3): 229-234．

2 高振華, 葛莉娜, 李小艷, 等.血管介入術后穿刺部位壓迫止血方法的探討.中國實用護理雜志, 2007, 23(33): 55-56

3 Muller DW, Shamir KJ, Ellis SG, et al. Peripheral vascular complications after conventional and complex percutaneous coronary intervenetional procedures. Am J Cardiol, 1992, 69(1): 63-68．

4 尹芳, 黃琪, 龍婷.下肢靜脈血栓介入治療術42 例護理體會.昆明醫(yī)學院學報, 2010, 31(10): 163-164.

5 孫利群, 胡琳. 如意金黃散外敷治療外周中心靜脈置管后靜脈炎的效果觀察. 當代護士(學術版), 2006, (11): 74-75.