楊玉霞

(甘肅省靜寧縣人民醫(yī)院婦產科，靜寧 743400)

產后出血是產科的嚴重并發(fā)癥，是孕產婦死亡的首要原因。產后出血的主要原因是子宮收縮乏力，后者引起的子宮出血占產后出血的70% ～80%，故降低產后出血發(fā)病率及死亡率的關鍵在于及早預防產后子宮收縮乏力性出血。我們對60例產婦進行了治療和觀察，發(fā)現葡萄糖酸鈣聯合欣母沛子宮肌肉注射或臀部肌肉注射治療宮縮乏力性產后出血療效明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2010年5月至2011年12月分娩的980例產婦中，選擇存在宮縮乏力性出血高危因素(即有上述產科合并癥而無血液系統(tǒng)疾病)的產婦60例，進行臨床觀察?；颊吣挲g20～42歲，平均31歲，其中孕36～37周8例，38～42周42例，超過42周10例。初產婦26例，經產婦34例。其中雙胎3例，巨大兒15例，羊水過多5例，疤痕子宮5例，妊高征7例，妊娠合并貧血8例，前置胎盤4例，各種因素導致產程停滯或延長13例。對上述患者全部應用葡萄糖酸鈣和欣母沛聯合治療產后宮縮乏力性出血，觀察術時及產時出血量。

1.2 藥物 5%葡萄糖溶液100 ml加10%葡萄糖酸鈣20 ml，欣母沛(即卡前列素氨丁三醇［1］，美國法瑪西亞普強公司生產，250 μg/ml)。

1.3 方法 手術患者于剖宮產切皮前、自然分娩患者宮口開全時靜脈滴注5%葡萄糖液100 ml加10%葡萄糖酸鈣20 ml，20 min內滴完。后常規(guī)開腹，切開子宮下段，盡量吸盡羊水，并記錄羊水量，待胎兒娩出后，宮壁肌注縮宮素30 U，同時記錄出血量并觀察宮縮情況，運用面積法或容積法計算出血量，面積法按血染紗布15 cm×15 cm為10 ml血液計算。自然分娩者胎兒娩出后記錄出血量并觀察宮縮情況，出血量運用稱重法或容積法計算。術中與產后密切觀察，出血超過300 ml時立即子宮壁或臀部肌肉注射欣母沛250 μg，15～30 min后可重復注射，病情加重時積極治療和搶救。

1.4 療效判定 術前及產前靜滴葡萄糖酸鈣，術中或產后注射欣母沛，觀察療效:子宮10 min內收縮變硬，手術切口或陰道出血明顯減少，表示顯效;10～30 min內子宮收縮變硬，手術切口或陰道出血減少，表示有效;30 min后子宮收縮仍乏力，出血量多，重復注射欣母沛子宮仍不收縮，表示無效。

2 結果

2.1 臨床療效 本組60例，用藥后48例10 min內子宮收縮質硬，術中及陰道出血明顯減少，即顯效，出血量在400～600 ml。9例注射30 min內子宮收縮質硬，術中及陰道出血減少，出血量在600～800 ml;1例注射15 min效果欠佳，子宮出血量超過800 ml，積極常規(guī)治療靜滴縮宮素、口服米索前列醇、配血輸血，再次注射欣母沛250 μg，子宮收縮好轉，陰道出血減少，即有效 10例?？傆行?6.67%。2例無效，重復注射欣母沛總劑量750～1 000 μg，每次注射間隔15～30 min，后子宮收縮仍乏力，術中或陰道出血量達2 000 ml以上，經熱鹽水敷子宮，按摩子宮、應用米索前列醇等常規(guī)法均無效，1例休克，1例并發(fā) DIC，經輸血、抗休克、治療DIC同時行子宮切除術。

2.2 藥物副作用 靜滴葡萄糖酸鈣的不良反應:4例患者分別出現氣促、一過性胸悶、胃部不適等癥狀，經吸氧，未行其它處理自行緩解。注射欣母沛的不良反應:6例患者分別出現血壓升高、惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，對癥處理后緩解，血壓24 h內恢復正常。

3 討論

目前臨床上認為產后出血的發(fā)病原因主要分為宮縮乏力、產道裂傷、胎盤因素以及凝血因素等四個方面。宮縮乏力是目前臨床上最為常見的產后出血因素，而導致子宮收縮乏力的原因有:羊水過多、雙胎妊娠、前置胎盤、妊娠合并貧血、產程延長等妊娠合并癥。由于子宮肌纖維的分布是內、外、中三層交織，所以在胎兒娩出后子宮纖維的收縮對于血管能夠起到有效的壓迫止血效果。如果此時出現宮縮乏力現象的話，由于子宮肌纖維不能很好的約束血管，將導致出血的發(fā)生。目前臨床上多采用縮宮素等藥物來刺激宮縮，常用藥物有縮宮素、前列腺素以及麥角新堿等?？s宮素半衰期較短，僅能刺激宮體進行收縮;前列腺素則會影響到血小板的聚集和內皮細胞功能;麥角新堿能夠使子宮上下段同時產生收縮，也會使血管平滑肌收縮，減少出血，但是誘發(fā)高血壓的幾率較高，使其在臨床應用上受到了一定的限制，目前國內應用較少。

妊娠時，孕婦子宮肌肉組織的肌細胞會變得很肥大，細胞漿內充滿具有收縮活性的肌漿球蛋白及肌動蛋白，同時，妊娠期產婦血液處于低鈣狀態(tài)。葡萄糖酸鈣可以增加血液中鈣離子的含量，鈣離子是肌肉收縮中的重要離子及具有維持神經肌肉興奮的作用，并促進子宮胎盤床血竇關閉，故在術時或產時補鈣，能使肌漿球蛋白及肌動蛋白進入到肌細胞內，促使子宮縮復與收縮，從而擠壓宮壁上的血管使其較曲折迂回，阻滯血流，進而也就幫助血栓形成關閉血竇。再者，鈣離子和凝血因子Ⅳ在外源性凝血環(huán)節(jié)上起促凝作用，可以快速促進血液凝固［2］。欣母沛的活性成分是卡前列素氨丁醇，可作為鈣離子載體，刺激縫隙連接形成、抑制腺苷酸環(huán)化酶作用而使平滑肌收縮加強，使整個子宮平滑肌收縮強而協(xié)調，增高子宮內壓力，促使創(chuàng)面血竇迅速關閉，作用時間可持續(xù)2～3 h。葡萄糖酸鈣還能增加欣母沛的敏感性，而注射欣母沛可進一步促進鈣離子加強肌漿球蛋白及肌動蛋白內流，促進子宮縮復，使手術時或產時出血量明顯減少［3］。通過臨床觀察，葡萄糖酸鈣聯合欣母沛預防和治療產后出血，療效顯著，本組患者有48例顯效，10例有效，總有效率96.67%。欣母沛的半衰期為30 min，這是由于欣母沛是含有天然前列腺素F2α的(15S)-15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，與傳統(tǒng)的前列腺素類物質相比，欣母沛的15-羥基用甲基取代后，可對抗15-羥脫氫酶對它的滅活作用，使半衰期延長，生物活性增強。因此在防治宮縮乏力性產后出血方面，欣母沛具有更強更持久的刺激子宮平滑肌收縮的作用［4］。但葡萄糖酸鈣靜脈滴注和欣母沛注射也有一些常見的不良反應，本組60例患者使用葡萄糖酸鈣和注射欣母沛后有10例出現不同程度血壓上升、氣促、全身發(fā)熱、惡心，嘔吐，胸悶、腹瀉等不良反應，但均較輕微，常規(guī)對癥處理即緩解消退。因此，葡萄糖酸鈣聯合欣母沛用于預防和治療產后出血是安全的。它的禁忌證是過敏，當患者有哮喘等病史時不宜使用。

綜上所述，欣母沛作用持久與葡萄糖酸鈣有明顯協(xié)同及互補作用，兩藥聯合應用可有效控制剖宮產術中或產時子宮收縮乏力性產后出血。對有產后宮縮乏力性出血危險的產婦，及時、盡早使用葡萄糖酸鈣和欣母沛，剖宮產術中子宮肌層注射或正常分娩肌肉注射欣母沛，可以增強子宮的收縮，能有效防止孕婦產后大出血。其使用方便、安全、高效、快速，值得臨床推廣應用，但術中及術后仍然要密切觀察產婦生命體征，隨時做好搶救準備。

［1］孫忠實，史亦麗，孫小芳，主編.國家新藥新制劑總覽(西藥卷)［M］.北京:化學工業(yè)出版社，2002:371.

［2］阿麗亞.剖宮產術前補鈣防治宮縮乏力性產后出血的臨床觀察［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學雜志)，2012，14(8):133.

［3］潘學田，主編.中國進口藥品手冊［M］.第3版.北京:北京科學技術出版社，2001:229-230.

［4］陳 倩，段成城，全望華，等.欣母沛、葡萄糖酸鈣和縮宮素聯合預防剖宮產產后出血療效觀察［J］.中國計劃生育和婦產科，2010，02(04):53-54.