王 艷 王 歡 趙新利

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 第三附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 圖書(shū)館，河南 新鄉(xiāng) 453003；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453100）

循證醫(yī)學(xué)(Evidence Based Medicine，EBM)是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來(lái)，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每位具體患者。循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解來(lái)診治病人。循證醫(yī)學(xué)并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，它只是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。

目前，循證醫(yī)學(xué)已發(fā)展成為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的一門(mén)新興臨床交叉學(xué)科。 其核心思想就是任何醫(yī)療決策的制定均應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)，用科學(xué)的證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，尊重病人的選擇，制定出適合個(gè)體的治療方案。 近年來(lái)，循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)性和有效性已得到國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師的公認(rèn)，并被廣泛地運(yùn)用于臨床實(shí)踐、科研及教學(xué)，為醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域的發(fā)展帶來(lái)了新的啟示與機(jī)遇，也為醫(yī)學(xué)高等教育人才培養(yǎng)模式的轉(zhuǎn)變、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法的創(chuàng)新提供了新的方法和手段，同時(shí)也預(yù)示了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。

1 循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)的意義

循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，2000年加拿大著名臨床流行病學(xué)家David Sackett教授將其定義修訂為:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能與多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮到患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合，制定出適合患者的最佳診療措施。循證醫(yī)學(xué)模式明顯不同于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，但不是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的全盤(pán)否定，而是對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的補(bǔ)充和發(fā)展，其目的是要把最新的研究成果與當(dāng)前的臨床實(shí)踐相結(jié)合，以最可靠的證據(jù)來(lái)剔除無(wú)效的、昂貴的和危險(xiǎn)的醫(yī)療決策或治療方案，同時(shí)提供最新、最佳的證據(jù)供醫(yī)務(wù)工作者參考，以滿(mǎn)足不斷提升的醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的迫切要求。它強(qiáng)調(diào)以患者為中心，一切為了患者，尊重患者的價(jià)值和愿望，體現(xiàn)了良好醫(yī)德的基本要求。

1.1 循證醫(yī)學(xué)逐漸成為醫(yī)學(xué)教育改革的焦點(diǎn)

循證醫(yī)學(xué)作為一種新型的醫(yī)療理念，提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)客觀的科學(xué)研究證據(jù)及患者的意愿結(jié)合起來(lái)，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)集成后服務(wù)于每位具體患者。正是循證醫(yī)學(xué)理念強(qiáng)調(diào)以人為本，注重證據(jù)，批判吸收，持續(xù)學(xué)習(xí)，符合當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育改革要求，加上當(dāng)前計(jì)算機(jī)、現(xiàn)代通訊技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)的飛速發(fā)展，為開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)提供了條件，循證醫(yī)學(xué)逐漸成為醫(yī)學(xué)教育改革的焦點(diǎn)。

1.2 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)促進(jìn)學(xué)生能力培養(yǎng)

將循證醫(yī)學(xué)的思想引入醫(yī)學(xué)教育體系，教會(huì)學(xué)生如何查證用證，使學(xué)生由被動(dòng)記憶知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí)、從知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的主動(dòng)設(shè)計(jì)者，充分發(fā)揮求知的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，形成終生教育觀。用傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)教學(xué)培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生雖然掌握基本理論較好，但實(shí)踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足，在思維的活躍性、深刻性和廣泛性等方面往往存在缺陷。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法和經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)法的。學(xué)習(xí)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)是以解決臨床實(shí)際問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題，充分利用當(dāng)代發(fā)達(dá)的互聯(lián)網(wǎng)資源廣泛收集信息。

2 循證醫(yī)學(xué)在教學(xué)中存在的問(wèn)題

教育部和衛(wèi)生部制定的 《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)(試行)》中明確提出了醫(yī)學(xué)院校要在整個(gè)教學(xué)期間實(shí)施科學(xué)方法及循證醫(yī)學(xué)原理的教育，使學(xué)生養(yǎng)成科學(xué)思維，掌握科學(xué)研究方法。 但現(xiàn)實(shí)中，將循證醫(yī)學(xué)引入高等醫(yī)學(xué)教育尚存在諸多的困難與不適應(yīng)，需要我們積極面對(duì)，采取有效措施。

2.1 教學(xué)內(nèi)容和方式的改革提出新要求

循證醫(yī)學(xué)的主要教學(xué)內(nèi)容包括概論、文獻(xiàn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)、證據(jù)檢索、臨床問(wèn)題構(gòu)建、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)，及循證醫(yī)學(xué)中的生物統(tǒng)計(jì)學(xué)原理、臨床流行病學(xué)原則、臨床研究設(shè)計(jì)和研究技能改進(jìn)、臨床指南評(píng)價(jià)等，教學(xué)方式多以小組討論為主。目前，我國(guó)的本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)明確提出了醫(yī)學(xué)生應(yīng)具有運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理，針對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行查證、用證的初步能力。 這就要求醫(yī)學(xué)生必須把其所掌握的計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、外語(yǔ)和醫(yī)學(xué)知識(shí)等充分結(jié)合起來(lái)，要能夠依據(jù)現(xiàn)代技術(shù)手段和科學(xué)的方法及時(shí)獲取國(guó)內(nèi)外最佳醫(yī)學(xué)科研成果，把握醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)，并以此為指導(dǎo)解決臨床實(shí)踐中的具體問(wèn)題。

2.2 對(duì)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理解不夠深入

隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的普及和進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)增多，學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)、方法的渠道越來(lái)越豐富，部分教師具備了開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的能力。但除部分臨床教師由于臨床醫(yī)療壓力重，沒(méi)時(shí)間去收集和選擇循證醫(yī)學(xué)信息資源外，相當(dāng)一部分教師則高、大、全思想較重，一味追求高質(zhì)量、全面的臨床證據(jù)，一味機(jī)械地照搬硬套，片面地認(rèn)為目前我院一方面可利用的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)太少，很難獲取高質(zhì)量的文獻(xiàn)，而且某些地區(qū)病人經(jīng)濟(jì)條件較差，遵醫(yī)行為差，即使有好的證據(jù)也難以應(yīng)用。更多的教師則強(qiáng)調(diào)本科生基礎(chǔ)較薄弱，在教學(xué)中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)活動(dòng)困難;基于這樣的認(rèn)識(shí)，循證醫(yī)學(xué)用于臨床實(shí)踐者少，而用于教學(xué)者更少。

2.3 開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)資源相對(duì)缺乏

主要體現(xiàn)在師資缺乏，進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)的教師大多未受過(guò)正式、規(guī)范的循證醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)，并且人數(shù)少，能在工作中全面開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的更少;此外教師外語(yǔ)水平整體較低，語(yǔ)種單一，學(xué)校醫(yī)學(xué)信息庫(kù)較少，獲得高質(zhì)量全文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)(尤其是外文文獻(xiàn))的能力有限，這也是客觀事實(shí)。

3 討論

循證醫(yī)學(xué)教學(xué)對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了強(qiáng)烈的沖擊。我國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育長(zhǎng)期存在著重知識(shí)傳授、重課堂教學(xué)、重教科書(shū)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生存在創(chuàng)新意識(shí)薄弱、思維不夠活躍、動(dòng)手能力、自學(xué)能力和創(chuàng)造能力不足等弱點(diǎn)。循證醫(yī)學(xué)注重學(xué)習(xí)方法和科學(xué)思維的培養(yǎng)，使學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)者。開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課程以及將循證的理念和方法引入臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)，使醫(yī)學(xué)生根據(jù)所提出的問(wèn)題，查找最佳的研究證據(jù)，評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、重要性和適用性，運(yùn)用證據(jù)并后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐過(guò)程，能夠提高醫(yī)學(xué)生的理論水平以及提出問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題等實(shí)踐能力。

總之，臨床醫(yī)學(xué)本科中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然，這應(yīng)該引起我們足夠的重視，在教學(xué)過(guò)程中應(yīng)不斷傳播循證醫(yī)學(xué)理念并結(jié)合學(xué)?；蜥t(yī)院的實(shí)際情況逐步開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。

［1］陳麗芬,鄧芬,陳陽(yáng)美.臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)重視循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(10):1124-1131.

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［3］王錦帆,季曉輝,馬艷,等.循證醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2003（3）:48－49.