楊智軍

(山西大學體育學院 山西太原 030006)

膝OA患者訓練前后痛閾及平衡功能研究綜述

楊智軍

(山西大學體育學院 山西太原 030006)

膝骨性關節(jié)炎(Osteoarthritis,OA)是中老年人的常見病之一,臨床表現主要為中老年人在體育活動及日常生活中關節(jié)功能下降,其主要因素是關節(jié)穩(wěn)定性在很大程度上的降低或喪失。膝骨性關節(jié)炎患者還同時存在著感覺輸入和運動輸出兩個方面的異常情況,提示存在有不同程度平衡功能的障礙。然而在患者初次平衡測試時,其患側數據往往又優(yōu)于健側數據。本文在查閱相關文獻資料的基礎上,對膝OA患者平衡功能及肌力訓練等方面進行綜述,以期為臨床的治療提供有力的理論支持。

膝骨性關節(jié)炎 肌力訓練 痛閾負荷 平衡功能

膝骨性關節(jié)炎是一種世界范圍內的年齡相關性疾病,幾乎每一個地區(qū)、國家、種族都存在,隨著人口老齡化的進程,膝OA已經成為全球性的公共衛(wèi)生問題。癥狀性膝OA患者在發(fā)達國家約占人口的7%～11%,具有膝OA的影像學表現的患者約占27%～44%。我國初步的流行病學也顯示國內膝OA的患病率為9.56%,60歲以上的人群可達到49%。該疾病患病時間長、病情反復且易影響功能的特點,常常使患者花費大量人力、物力、財力,大大降低了患者特別是中老年患者的生活質量和幸福感,并在不同程度上影響了患者的家庭、職業(yè)及社會角色。

1 平衡(Balance／Equilibrum)

在運動或受到外力作用時能自動調整并維持姿勢的一種能力以及身體所處的一種姿態(tài)叫平衡。靜態(tài)平衡和動態(tài)平衡是人體平衡的兩大類。站或坐等姿勢時保持穩(wěn)定狀態(tài)的能力,即人體的某一個部位處于特定姿勢叫靜態(tài)平衡。自動態(tài)平衡和他動態(tài)平衡是動態(tài)平衡的兩個方面。(1)自動態(tài)平衡,即人體在進行各種自主運動,例如由站到坐或由坐到站等各種姿勢間的轉換運動時能重新獲得穩(wěn)定狀態(tài)的能力;(2)動態(tài)平衡,即人體對外界干擾,例如推和拉等產生反應、恢復穩(wěn)定狀態(tài)的能力。

平衡的保持是視覺、前庭覺以及本體感覺(肌肉、皮膚、關節(jié))、大腦平衡反射調節(jié)系統(tǒng)、小腦共濟協調系統(tǒng)以及肢體肌群相互作用的一種運動控制過程。

由于人體的平衡功能會隨著年齡的增長而減弱,跌倒已成為導致老年人意外受傷的首位因素。因此,關于人體維持姿態(tài)平衡能力的研究,不僅對臨床眩暈疾病診斷,對特種醫(yī)學、特別是航空航天醫(yī)學的研究具有重要意義,而且使人們對神經科、耳鼻喉科、老年病科、骨科及其它學科疾病所致平衡障礙的機理和特點有了更深入的了解,為平衡障礙評估和治療提供了理論保障。

2 膝骨性關節(jié)炎

膝OA屬于運動系統(tǒng)疾病的一種,其病理改變主要表現為軟骨及軟骨下骨質的破壞,而且人體內關節(jié)囊、關節(jié)韌帶及周圍的肌肉和肌腱不同程度的病理改變也是其表現之一。

2.1 膝關節(jié)平衡功能的重要性

膝關節(jié)是人體最大和最復雜而且分布感受器最豐富的關節(jié),感受器主要分布在內外側副韌帶、內外半月板、前后十字交叉韌帶等上。研究證明,與相同年齡、性別、職業(yè)的正常人群相比較,膝OA患者存在著本體感覺的損害,通過對關節(jié)韌帶解剖的深入了解,膝OA患者機械性刺激感受器的數量與正常人群相比較有著明顯的下降。肌電圖的研究也表明膝OA患者的肌電募集情況與常人有異。以上研究都說明感覺輸入、運動輸出以及平衡功能缺失是導致膝OA患者無法很好地進行日常生活的主要因素。軀體狀態(tài)和生理功能減退的現象普遍存在于原發(fā)性膝OA的患者之中,所以膝OA患者的平衡問題值得關注。

2.2 膝骨性關節(jié)炎的臨床特征

膝OA的主要癥狀包括關節(jié)疼痛和僵硬。疼痛常常出現在軀體運動中,并呈現不斷加重的趨勢。嚴重的OA患者存在靜息痛,銳性疼痛偶然發(fā)生在某些特殊的軀體運動。疾病發(fā)生的早期通常會有局限于膝關節(jié)一個間室的疼痛,繼發(fā)性OA尤為突出。換言之,OA疼痛會隨著患病時間的延長而不斷加深和擴散。膝OA的體征主要表現為大強度活動時疼痛、關節(jié)壓痛、關節(jié)活動度減少、關節(jié)腫脹、捻發(fā)音以及主動運動疼痛,輕度的炎性反應偶爾出現。滑囊炎、肌腱炎癥狀常常發(fā)生在關節(jié)周圍,同時關節(jié)周圍出現肌肉萎縮和肌肉力量下降的現象。

2.3 膝骨性關節(jié)炎生物力學改變

膝OA作為一種慢性疾病,在長期反復發(fā)作的病程中逐步導致患者在功能上平衡能力、步行能力、活動耐力及生存質量等方面的下降?，F在已有研究證明受損的膝關節(jié)周圍伴有不同程度的神經肌肉異常,如不平衡的膝關節(jié)屈伸肌之間的力量、下降的肌肉力量和肌肉激活以及本體感覺障礙等,這些異常導致了關節(jié)內部及關節(jié)周圍力量分布的變化,從而使膝OA的癥狀進一步惡化,成為膝OA的產生及進展中的重要因素。

3 肌力訓練在膝骨性關節(jié)炎治療中的應用

3.1 OA患者患膝的肌肉功能評價

研究可知:肌肉組織廢用性萎縮和肌力下降都會因膝OA引起。膝OA患者肌力減退多因素中的主要原因之一是關節(jié)疼痛和活動受限導致膝屈肌和伸肌不同程度的廢用性萎縮是引起。病程較長是膝OA的特點,它是一種慢性退行性疾病,可導致Ⅱ型肌纖維廢用性萎縮。再者,肌力減退的另一個原因是膝OA患者神經系統(tǒng)由于接收到關節(jié)疼痛,使得肌肉組織產生保護性抑止反應。主要原因是在肌肉在伸膝達到某一特定角度時產生疼痛出現抑止反應,引起肌力驟然下降,若繼續(xù)伸膝通過這個疼痛區(qū),肌力又上升,肌力的一降一升在力矩曲線上呈現雙峰樣變化,即“疼痛弧”。肌肉功能的下降是引起行為能力下降的主要原因之一。功能性狀態(tài)指數(Jette function status index,FSI)是目前評價功能性行為能力常采用的手段。

3.2 肌力訓練的作用

3.2.1 肌力改變在膝OA治療中的意義

膝OA治療過程中肌力訓練對于機體功能的恢復是無法替代的。肌肉作為重要的震動吸收裝置,更好地幫助關節(jié)保持穩(wěn)定。然而膝OA長期反復引起膝周圍肌肉力量的下降,直接導致關節(jié)穩(wěn)定性的下降;導致關節(jié)穩(wěn)定性下降的另一個因素是關節(jié)疼痛、活動受限引起的膝周附屬組織強度的下降,如肌腱、韌帶等強度的下降。膝關節(jié)附近骨關節(jié)如脛股關節(jié)、髕股關節(jié)也會隨著膝關節(jié)穩(wěn)定性的下降出現關節(jié)面應力分布異常,導致膝OA患者病情的進一步惡化。提升肌肉力量,增加膝關節(jié)的穩(wěn)定性,是促進膝OA患者恢復到正常機能水平的重要且必不可少的途徑之一。因此肌力訓練在減輕疼痛、減緩肌肉萎縮、提高關節(jié)穩(wěn)定以及提高機體功能性行為能力中,均應加以重視。

3.2.2 肌力訓練在膝OA治療中的作用及機理

很多的研究認為:股四頭肌的肌力訓練在減輕疼痛,提高肌肉的肌力和耐力,減輕患者在日常活動中獨立行走時的依賴程度,提膝動作時的困難程度以及坐位立起時的疼痛程度,提高患者的行為能力中發(fā)揮了顯著的作用。其主要的作用機理有:(1)通過股四頭肌規(guī)律性的收縮與放松對膝關節(jié)的擠壓作用,進一步加強關節(jié)軟骨的營養(yǎng)供給,阻止或延緩軟骨進一步的退行性改變;(2)促進靜脈和淋巴回流,清除組織中的紅細胞和其他異物,提供營養(yǎng)物質,對關節(jié)腫脹和關節(jié)功能障礙的消除提供有力保障;(3)關節(jié)的制動是加速膝OA患者股四頭肌肌蛋白降解的主要原因,而肌蛋白的降解速度減緩可通過肌力訓練達到,從而使肌肉萎縮延緩或被阻止;(4)受損關節(jié)周圍組織可通過肌力訓練來提高,如關節(jié)囊、肌腱、韌帶等的強度,從而減少了關節(jié)進一步損傷的危險性;(5)減輕疼痛,疼痛減輕的可能途徑包括:①抑制疼痛的β-內啡呔系統(tǒng)的反應性在肌肉訓練過程中被激活;②對痛覺有調節(jié)作用的中樞神經系統(tǒng)中閘門控制和感覺輸入發(fā)生改變。

3.3 肌力增加的方法

傳統(tǒng)的OA運動療法主要采用等長和等張練習。研究表明:股四頭肌在某一特定角度上的和至少30°的非訓練角度上所測轉矩的增加及肌電的變化在等長訓練中明顯顯現;更為明顯的轉矩增加和肌電變化出現在膝關節(jié)進行處于屈曲90°體位訓練時。.

近年來,OA采取等速技術逐步治療,取得了較好的效果。僅有小范圍關節(jié)活動的等長訓練的缺點被等速運動訓練的全幅度、多角度的肌力訓練克服了,這就是其技術的優(yōu)點;全電腦控制,順應性阻力,安全可靠這是另外一方面的優(yōu)勢。

4 結語

在臨床的膝OA患者在進行Technobody動靜平衡功能測試儀測量其雙下肢的平衡功能時,其患側平衡功能往往會優(yōu)于健側的平衡功能,從而我們對這種現象提出假想:可能是由于膝OA患者長期患側負重從而引起疼痛,患者為了減輕疼痛而刻意將身體重心移動,健側則成為承載身體重量的主要部分,久而久之引起健側關節(jié)活動度及平衡功能的下降,就出現了文中前面提到的現象。

通過對訓練前后膝OA患者患側痛閾值以及雙下肢平衡功能的對比,進一步解釋在膝OA患者入院初期平衡功能測試數據異常的產生機理,為臨床的治療提供有力的理論支持。

[1]Baker K,McAlindon T.Exercise for knee osteoarthritis[J].Curr Opin Rheumatol,2000,12:456-463.

[2]吳毅,范振華,李云霞.膝關節(jié)骨性關節(jié)炎等速肌力測試的研究[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2002,24(3):187-188.

[3]邱玲,翟佳麗,鄭旭,等.股四頭肌肌力訓練在膝骨關節(jié)炎治療中的應用[J].按摩與康復醫(yī)學,2006,14(1):26-27.

[4]Roland W.Moskowitz,Roy D.Altman.骨關節(jié)炎診斷與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,3(1):329.

[5]覃朝暉,于普林.老年人跌倒研究的現狀及進展[J].中華老年醫(yī)學雜志,2005,24(9):711-714.

[6]Hinman R S,Bennell KL Metcalf BR,et a1.Balance impairments in individuals with symptomatic knee osteoarthritis:a comparison with matched controls using clinical tests[J].Rheumatology,2002,41:1388-1394.

[7]李棚虹.76歲老年人的平衡功能[M].國外醫(yī)學物理醫(yī)學與康復學手冊,1997,17:108-109.

[8]謝斌,王寧華,殷秀珍.正常人與膝骨關節(jié)病患者的靜態(tài)平衡姿勢圖的分析與研究[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2002,24(1):30-32.

[9]劉漢良,尤春景,黃曉琳,等.正常人動態(tài)平衡能力測試的信度及效度分析[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2004,26(3):152-155.

[10]張?zhí)I,燕鐵斌.人體平衡功能評定的研究進展[M].國外醫(yī)學·物理醫(yī)學與康復學分冊,2002,22(1):14-18.

[11]肖春梅,李陽,黨繁義.老年人跌倒與平衡能力下降的相關測試指標[J].中國康復醫(yī)學雜志,2003,18(8):457-459.

[12]俞曉杰,吳毅,胡永善,等.膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者等長、等速向心和等速離心測試的比較觀察[J].中華物理學與康復雜志，2006（7).

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