陳建軍，姚 潔，何 磊，陳蘭平，鄧義軍

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院ICU 224000）

營(yíng)養(yǎng)支持在重癥醫(yī)學(xué)科是一項(xiàng)不可缺少的治療措施，是關(guān)系到患者預(yù)后和康復(fù)的關(guān)鍵措施之一［1］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在支持效果、花費(fèi)、安全性方面均優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，所以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)近年來(lái)受到臨床醫(yī)生重視［2］。但由于在ICU患者均存在不同程度的腸道功能障礙，胃管進(jìn)食時(shí)容易出現(xiàn)返流、誤吸，引起肺部感染［3－4］，同時(shí)ICU患者病情危重，胃鏡置管及介入置管有一定的風(fēng)險(xiǎn)，患者有一定的痛苦，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)花費(fèi)更多，不利于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施與效果，空腸管鼻飼可避免營(yíng)養(yǎng)液返流或誤吸［5－6］。本文研究2012年4月至2013年4月使用盲插法置入空腸營(yíng)養(yǎng)管治療患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月至2013年4月本科需行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持者60例，其中男35例，女25例，年齡25～91歲，平均55歲；重度顱腦創(chuàng)傷20例，腦卒中患者10例，高位截癱患者10例，急性重癥胰腺炎10例，重度燒傷7例，腦卒中吞咽障礙導(dǎo)致吸入性肺炎3例。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）遠(yuǎn)端腸道梗阻或穿孔者；（2）對(duì)甲氧氯普胺（胃復(fù)安）有禁忌者；（3）年齡小于16歲者。每例患者由同一操作者實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 材料準(zhǔn)備 10mg胃復(fù)安、50mL注射器、紗布、紙巾、彎盤(pán)、橡皮手套、聽(tīng)診器、膠布。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 參考美國(guó)庫(kù)派“10－10－10置管流程”［7］，導(dǎo)管為美國(guó)CORPAK公司CORFLO－Ultra 10FR或12FR胃腸營(yíng)養(yǎng)管，首先在置管前10min給患者靜脈推注10mg胃復(fù)安，患者體位保持床頭抬高30°～45°斜臥位。置管前先測(cè)量管道長(zhǎng)度以確保導(dǎo)管尖端的長(zhǎng)度足夠到達(dá)胃區(qū)（方法：把出口端安置在鼻尖處，延長(zhǎng)管道至耳垂，再到劍突處），在導(dǎo)管上標(biāo)記出此長(zhǎng)度的位置，使用導(dǎo)管上的厘米標(biāo)志來(lái)協(xié)助插管和檢查移動(dòng)情況。

1.2.3 置管過(guò)程 首先浸泡導(dǎo)管尖端以激活尖端水活性潤(rùn)滑劑，清潔患者一側(cè)鼻腔，將導(dǎo)管緩慢插入體內(nèi)，觀察導(dǎo)管在體內(nèi)的長(zhǎng)度，到達(dá)預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)，往管道內(nèi)打氣聽(tīng)氣過(guò)水聲或嘗試抽取胃液。經(jīng)導(dǎo)絲端口向?qū)Ч軆?nèi)打水或打氣看是否順暢。確定導(dǎo)管在胃里以后，即可以將導(dǎo)管每次2cm速度緩慢向前置入。管道尖端遇到阻力能自行轉(zhuǎn)彎，置入過(guò)程有3處阻力：在胃大彎處可感覺(jué)到阻力，幽門處可再次感覺(jué)到阻力，大約再進(jìn)20cm后到達(dá)屈氏韌帶再次感覺(jué)到阻力。插管完畢可測(cè)小腸液PH值驗(yàn)證或拍床邊腹部平片。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果 所有患者均成功置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，技術(shù)成功率100%，50例患者營(yíng)養(yǎng)管過(guò)屈氏韌帶20cm，10例無(wú)法過(guò)屈氏韌帶，后將空腸管多置入胃中15～20cm，后期攝片發(fā)現(xiàn)5例患者通過(guò)腸蠕動(dòng)再次進(jìn)入到空腸內(nèi)（圖1、2）。操作時(shí)間約30min，操作過(guò)程中未出現(xiàn)心律失常、誤插、消化道損傷等并發(fā)癥。

圖1 外傷性重癥胰腺炎患者盲插空腸管后床邊腹部X線平片

2.2 營(yíng)養(yǎng)管使用情況 所有營(yíng)養(yǎng)管均未出現(xiàn)移位，單次使用時(shí)間為28～45d，其中3例出現(xiàn)堵塞，予以導(dǎo)絲疏通，后因?yàn)樵俅味氯麩o(wú)法疏通而更換。使用過(guò)程中未出現(xiàn)意外拔管情況，3例腦卒中吞咽功能障礙導(dǎo)致吸入性肺炎，治療后好轉(zhuǎn)。腦外傷患者營(yíng)養(yǎng)支持得到保證，后期肺部感染較使用胃管管飼患者輕。高位截癱者腹脹明顯好轉(zhuǎn)，急性胰腺炎及燒傷患者感染并發(fā)癥減少。

圖2 重度顱腦創(chuàng)傷患者盲插空腸管后床邊腹部X線平片

3 討 論

營(yíng)養(yǎng)支持是重?；颊咭豁?xiàng)不可缺少的治療措施，越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視?！澳c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，只要腸道有功能就用之”已成為共識(shí)［8］。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者感染并發(fā)癥相對(duì)少，腸道黏膜及免疫功能的完整性得以保存，費(fèi)用降低［9］。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持，可能出現(xiàn)代謝感染的并發(fā)癥，而且價(jià)格昂貴，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在支持效果、花費(fèi)、安全性上優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)［10］。ICU常用的藥物如鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、血管活性藥等的應(yīng)用可引起胃動(dòng)力降低，導(dǎo)致患者不能耐受經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)而增加了誤吸風(fēng)險(xiǎn)［11－12］。對(duì)于ICU醫(yī)生，空腸營(yíng)養(yǎng)不僅僅是營(yíng)養(yǎng)支持作用，更是在維持腸道功能，防止腸道菌群移位，預(yù)防多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生起到關(guān)鍵作用［13－14］。

經(jīng)鼻腔盲插空腸營(yíng)養(yǎng)管方便、簡(jiǎn)單、安全、高效。而且不需將患者搬動(dòng)到胃鏡室及數(shù)字減影血管造影（DSA）室，降低患者外出的風(fēng)險(xiǎn)，降低患者痛苦及費(fèi)用。在置入預(yù)測(cè)刻度時(shí)，如果能抽出液體，其顏色和PH值可以用來(lái)判定管道尖端是在胃里還是在腸里或是在呼吸道。胃內(nèi)抽取物一般大于15mL，胃液的PH值可能會(huì)由于使用抑酸劑，H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑而上升。判斷導(dǎo)管是否在位的方法有很多，包括：直接喉鏡的使用、聽(tīng)氣過(guò)水聲及其最響處的位置變化、真空試驗(yàn)、回抽消化液PH值測(cè)定等。盡管上述技術(shù)可用于判斷導(dǎo)管位置，但腹部X線平片仍為“金標(biāo)準(zhǔn)”［15］。胃腸營(yíng)養(yǎng)管的保養(yǎng)：（1）檢查營(yíng)養(yǎng)管的刻度；（2）使用一個(gè)50mL的注射器進(jìn)行喂養(yǎng)、用藥和沖洗管道；（3）每次均需吸取喂養(yǎng)殘留液；（4）喂養(yǎng)、用藥之前者需要沖洗管道；（5）必須以液體的方式進(jìn)行喂養(yǎng)；（6）所有的CORPAK胃腸營(yíng)養(yǎng)管可以讓同一患者重復(fù)使用。

綜上所述，盲插空腸營(yíng)養(yǎng)管操作簡(jiǎn)單，成功率高，不但能保證患者營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)能防止出現(xiàn)的并發(fā)癥，維持腸道功能，是ICU患者首選的置管方法。傳統(tǒng)的空腸管置入耗時(shí)、需特殊設(shè)備和技能、費(fèi)用高。因此，探尋簡(jiǎn)便、成功率高、易推廣的空腸營(yíng)養(yǎng)管置管技術(shù)是重癥醫(yī)學(xué)極需解決的難題。

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