常書文，夏中元

（1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院 441000；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院 430060）

在很多基層的醫(yī)院，一點法硬膜外阻滯仍廣泛地應(yīng)用于剖宮產(chǎn)。通常選取的穿刺點為腰1～2椎間隙，向硬膜外置管3～4cm，在正常的情況下，通過合理的給藥，可以使麻醉平面上升到胸4或以上，以滿足剖宮產(chǎn)上端麻醉平面的需要。但是，通常會因為骶尾部感覺神經(jīng)未梢被阻滯，而發(fā)生牽拉腹膜和腹腔內(nèi)操作時，產(chǎn)生產(chǎn)婦所說的陰道牽拉疼痛難受的情況。經(jīng)過長時間的摸索和改進，本科室改良了傳統(tǒng)的一點法硬膜外穿刺，采用一點穿刺雙向注藥的方法，使骶尾部感覺神經(jīng)也得到阻滯，減少了傳統(tǒng)方法的弊端，提升硬膜外麻醉下產(chǎn)婦感覺舒適度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集從2010年到2011年入院的產(chǎn)婦64例。使用隨機數(shù)字表法將入選產(chǎn)婦分為兩組：改進組和傳統(tǒng)組。3例產(chǎn)婦被排除此項試驗：傳統(tǒng)組兩例產(chǎn)婦因為麻醉平面異常擴散（1例單側(cè)阻滯、1例試驗劑量下擴散廣泛）而排除；改進組1例因單側(cè)阻滯而排除。出現(xiàn)單側(cè)阻滯的產(chǎn)婦行調(diào)整硬膜外導(dǎo)管重新給藥而麻醉效果改善可以完成手術(shù)［9］，出現(xiàn)異常阻滯的產(chǎn)婦改為全麻完成手術(shù)。經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)和獲得患者書面知情同意書后，64名擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦入選此項研究。按隨機對照和雙盲的實驗原則設(shè)計，入選產(chǎn)婦的標(biāo)準(zhǔn)為：年齡22～28歲，孕齡為37～42周，身高160～175cm，體質(zhì)量70～85kg；無妊娠相關(guān)疾?。ㄈ绺哐獕海悄虿?，前置胎盤等）；既往無硬膜外穿刺手術(shù)史，無腰椎相關(guān)疾病單胎妊娠的初產(chǎn)婦。所有產(chǎn)婦在進入手術(shù)室前都嚴(yán)格禁止飲水8h，不使用術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物。改進組和傳統(tǒng)組患者一般情況方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者的一般情況

1.2 方法 所有產(chǎn)婦在進入手術(shù)時候，立即開放靜脈通路，輸入膠體溶液（6%羥乙基淀粉）10mL／kg，在20～30min內(nèi)滴入進行快速擴容［1－5］，剩余累積損失量在快速擴容后勻速輸入，以免麻醉后產(chǎn)婦的血流動力學(xué)產(chǎn)生巨大變化及對胎兒產(chǎn)生不良影響［6－7］。連接心電監(jiān)護，動脈血氧飽和度和無創(chuàng)血壓，記下入室平靜狀態(tài)下（T0）的基礎(chǔ)血壓值。所有產(chǎn)婦均取腰1～2椎間隙左側(cè)臥位進行硬膜外穿刺，采取穿刺針斜面平行于黃韌帶的方法進針，注入生理鹽水和空氣混合物壓力消失的方法試探硬膜外腔。嚴(yán)格限制試探硬膜外腔所用的汽液混合物小于或等于5mL。確認(rèn)硬膜外腔后，改進組將針尖的斜面轉(zhuǎn)向尾端，注入5mL 2%的利多卡因，然后將穿刺針的斜面轉(zhuǎn)向頭端，置入硬膜外導(dǎo)管，留置4cm。傳統(tǒng)組直接將穿刺針斜面轉(zhuǎn)向頭端，注入5mL 2%的利多卡因后置入硬膜外導(dǎo)管，留置4cm。在硬膜外穿刺操作完成后，兩組產(chǎn)婦均翻身平躺于手術(shù)臺上，使子宮左傾避免下腔靜脈受壓而引起仰臥位低血壓綜合征。5 min后用針刺法測試兩組產(chǎn)婦的麻醉平面，未出現(xiàn)麻醉平面或麻醉平面異常的排除本項研究。對于出現(xiàn)正常麻醉平面的產(chǎn)婦，兩組均從硬膜外導(dǎo)管一次性給予0.594%的羅哌卡因10 mL，10min后測試最高感覺阻滯平面，對于未達到最高阻滯平面為阻滯平面（胸4）的產(chǎn)婦，每次加用3mL 0.594%的羅哌卡因，每次測量間隔時間為3min，測量方法為對尖銳物體疼痛感覺消失，至最高阻滯平面為胸4或以上為止。無創(chuàng)血壓每隔1min測量1次，當(dāng)血壓值低于入室基礎(chǔ)血壓收縮壓值的20%時一次性靜脈給予麻黃堿5mg［8］，必要時重復(fù)，記錄每組所使用的麻黃堿的量。當(dāng)手術(shù)開始后，記錄每組產(chǎn)婦術(shù)中訴“陰道疼痛或下面疼”的例數(shù)并且在醫(yī)生清理腹腔操作時記錄每組產(chǎn)婦訴“胸口疼或胃疼”的例數(shù)。在手術(shù)結(jié)束時，請產(chǎn)婦做術(shù)中疼痛的視覺模擬評分。0分代表無痛，10分代表極度疼痛。硬膜外穿刺均為具有豐富經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師依據(jù)實驗規(guī)則完成，數(shù)據(jù)的測量及取得則由另一位指定的麻醉醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，所收集的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）的形式表達。獨立樣本t檢驗用于連續(xù)型數(shù)據(jù)的比較，分類數(shù)據(jù)采用χ2檢驗比較，對于不滿足參數(shù)檢驗條件的連續(xù)性數(shù)據(jù)，采用相應(yīng)的非參數(shù)檢驗方法。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

改進組患者于手術(shù)中訴“陰道疼痛或下面疼”（即骶尾部感覺神經(jīng)未被完全阻滯）的例數(shù)與傳統(tǒng)組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。改進組患者于清理腹腔時訴“胸口疼或胃疼”（即牽拉腹膜時的牽涉反應(yīng)）的例數(shù)與傳統(tǒng)組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。改進組患者于手術(shù)結(jié)束時的視覺模擬評分（VAS）與傳統(tǒng)組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的入室基礎(chǔ)血壓值相比無顯著，術(shù)中麻黃堿用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表2 骶尾部感覺神經(jīng)阻滯情況（n）

表3 牽拉腹膜時牽涉疼痛（n）

表4 兩組產(chǎn)婦血流動力學(xué)變化及視覺模擬評分值

3 討 論

剖宮產(chǎn)手術(shù)不僅需要體表神經(jīng)阻滯完善，支配子宮體，子宮頸及陰道的感覺神經(jīng)也需被阻滯，才可以使產(chǎn)婦相對無痛，肌松良好并且牽拉反映輕微或無牽拉反應(yīng)。子宮頸的運動神經(jīng)纖維來自骶2～4節(jié)段的副交感神經(jīng)節(jié)。子宮頸的感覺神經(jīng)纖維是經(jīng)骶2～4段向中傳人。陰部的感覺神經(jīng)纖維由骶2～4節(jié)段向中傳入［10］。傳統(tǒng)的腰1～2椎間隙連硬外穿刺廣泛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，但臨床多數(shù)病例表明其對子宮頸及陰部的感覺神經(jīng)阻滯并不完善，引起產(chǎn)婦術(shù)中訴“陰道痛或下面痛”。這可能與硬膜外的生理構(gòu)造及硬膜外置管后藥液的擴散方向有關(guān)。硬膜外麻醉為節(jié)段性神經(jīng)阻滯，通常局麻藥自注藥點向兩端擴散僅4～5對脊神經(jīng)，并不能完全阻滯所有支配子宮的神經(jīng)，尤其當(dāng)硬膜外置管后產(chǎn)婦平躺后在推注局部麻醉藥，因為腰3椎體的最高點阻擋，藥液更是難以向骶部擴散，引起支配膀胱子宮反折腹膜的骶神經(jīng)阻滯不全，引起術(shù)中牽拉腹膜時陰部的疼痛。雖然繼續(xù)加大藥量可以得到更廣泛的阻滯平面，使部分骶神經(jīng)得到阻滯，但是也可能會因為平面過高而引起呼吸循環(huán)抑制及產(chǎn)后子宮收縮［11］。本文采用一個穿刺點雙向注藥的改良硬膜外給藥方法，可以較好地解決局麻藥向骶尾部擴散的問題，改善術(shù)中牽拉腹膜時的陰部疼痛。且因為先向尾部注入的5mL 1%的利多卡因相當(dāng)于一般的硬膜外實驗劑量，既較為安全也可以出現(xiàn)麻醉平面，是一種可取的方式。

值得注意的是，穿刺針在到達硬膜外腔經(jīng)反復(fù)確認(rèn)后，旋轉(zhuǎn)穿刺針斜面朝向時，需要謹(jǐn)慎操作，必要時再次確認(rèn)是否為硬膜外腔，以免出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)針頭時刺破硬脊膜的情況。本院自實施一點穿刺雙向注藥的方法以來，尚未出現(xiàn)過刺破硬脊膜的并發(fā)癥。因此，腰1～2點椎間隙穿刺，雙向注藥的方法用于剖宮產(chǎn)麻醉，可以較好的阻滯骶尾部的感覺神經(jīng)，效果確切且實施安全，是一種值得推廣的麻醉方法。

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