萬 躍，譚 兵，蔣 勇，白 玉，吳永忠

（重慶市腫瘤研究所放療科 400030）

肝臟是惡性腫瘤晚期常見轉(zhuǎn)移器官，嚴重影響患者生存質(zhì)量和預后。肝轉(zhuǎn)移癌治療手段眾多，包括手術(shù)、射頻消融、介入化療及放療等。隨著放射治療技術(shù)和放療生物學的發(fā)展，放療成為肝轉(zhuǎn)移癌的一種重要治療方法，發(fā)揮出越來越重要的價值［1－2］?，F(xiàn)對本科2009～2011年收治的42例肝轉(zhuǎn)移癌患者治療資料進行回顧分析，探討單純立體定向放射治療（stereotactic radiotherapy，SRT）肝轉(zhuǎn)移癌的臨床價值及不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院放療科自2009年1月至2011年6月收治的肝轉(zhuǎn)移癌患者42例，其中男23例，女19例；年齡31～75歲，中位年齡61歲（≥65歲20例，＜65歲22例）；KPS評分小于或等于70分13例；33例Child分級為A級，9例B級；肝轉(zhuǎn)移病灶小于或等于3個，單個病灶小于或等于5cm，其中21例為單個轉(zhuǎn)移灶；大部分為結(jié)直腸癌來源，合并其他器官轉(zhuǎn)移的有26例。所有原發(fā)灶均經(jīng)局部活檢或手術(shù)切除后病理證實，肝轉(zhuǎn)移癌診斷由2名副主任及以上級別醫(yī)師根據(jù)病史、輔助檢查（增強CT、磁共振成像或PET）診斷。所有患者均無手術(shù)指針。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 SRT采用伽馬射線（陀螺旋轉(zhuǎn)式鈷60立體定向放療設備）；真空墊固定，螺旋CT（16排大孔徑螺旋CT，飛利浦）3mm層厚逐層增強掃描。放療靶區(qū)由放射診斷科醫(yī)生與放療科醫(yī)生共同確定并勾畫。腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV）為CT圖像下可見的轉(zhuǎn)移灶，PTV為在GTV基礎上，頭腳方向外擴1.5cm，左右方向外擴0.5cm，50%等劑量曲線包繞PTV，以肺、腎、胃、脾、脊髓、胰腺、小腸為危及靶器官，通過劑量體積直方圖（dose volume histogram，DVH）優(yōu)化方案以得到最佳包繞曲線，劑量：每次3.5～4.5Gy，共10次。具有化療指針的患者，在接受放療同時，均進行與原發(fā)灶相關的化療方案化療。

1.2.2 觀察指標 中位生存期、局部控制率、消化道反應、放射性肝損傷（radiation－induced liver disease，RILD）、骨髓抑制。治療結(jié)束后3個月，復查增強CT評價局部控制率（local control，LC），完全緩解（complete remission，CR），部分緩解（partial remission，PR），LC＝CR＋PR／總?cè)藬?shù)。局部控制率評價標準采用WHO實體瘤療效評價標準。放療不良反應及RILD評價參照CTCAE3.0不良反應評價標準。

1.2.3 隨訪 治療結(jié)束后隨訪1年，隨訪截止至2012年6月，前3個月，每月隨訪1次，后9月，每3個月隨訪1次。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，Log－rank及Kaplan Meier檢驗影響患者預后的各個相關因素，對影響生存預后的多因素采用Cox模型分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果 截止2012年6月，2例患者失訪，隨訪率95%。全組患者中位生存期7.9月。

2.2 局部控制率 治療結(jié)束后3個月復查增強CT評價LC。其中2例患者CR，26例PR，12例治療后病情穩(wěn)定，2例出現(xiàn)局部病情進展，LC為69%，治療效果明顯。

2.3 預后分析 Log－rank及Kaplan Meier檢驗單因素分析顯示：原發(fā)灶、KPS評分、轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、Child分級及其他部位是否合并轉(zhuǎn)移對預后有影響，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。對影響預后的單因素進行Cox模型分析，結(jié)果顯示KPS評分、轉(zhuǎn)移灶數(shù)目及是否合并其他部位轉(zhuǎn)移是獨立預后因素。

表1 42例肝轉(zhuǎn)移癌患者單因素分析

2.4 放療不良反應 放療中出現(xiàn)的主要不良反應為食欲不振、惡心、嘔吐及腹脹，程度均較輕微，經(jīng)對癥處理后均順利完成放療計劃，無Ⅲ度以上放射性肝損傷發(fā)生。見表2。

表2 放射治療不良反應分析（n）

3 討 論

肝臟是惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位。肝轉(zhuǎn)移癌的治療方法多樣，包括：手術(shù)、肝動脈栓塞化療、超聲聚焦刀、微波熱凝治療等，目前最有效治療手段為手術(shù)［3－4］。但大部分肝轉(zhuǎn)移癌診斷時，病灶多發(fā)，或位于大血管及肝管旁，或合并門靜脈癌栓，或患者一般情況無法耐受手術(shù)，嚴重制約手術(shù)治療。非手術(shù)治療方法雖然較多，但療效參差不齊［5］。

放射治療是肝轉(zhuǎn)移癌治療重要手段之一，肝臟是放射治療中度敏感器官，Lawrence等［6］研究指出，全肝受照射時，耐受量為35Gy，50%為52Gy，30%可達70Gy，而肝臟腫瘤放療效果與放療劑量正相關。近年來，隨著放療技術(shù)的發(fā)展，大劑量高能射線精確定位、精確擺位、精確治療的立體定向放射治療取得顯著療效，效果明顯［2，7］。

手術(shù)切除后中位生存期可達35個月，明顯高于其他治療手段，尤其是結(jié)直腸癌源性，是肝轉(zhuǎn)移癌的首選治療［3，8］。但分析上述研究發(fā)現(xiàn)，患者均具有嚴格的入組條件，而真正具有手術(shù)條件的患者約占10%～25%［9］。本研究所有病例均無手術(shù)指針，在接受放射治療同時，配合積極對癥治療，所有患者均順利完成放射治療計劃，且未出現(xiàn)嚴重不良反應，如Ⅲ度以上放射性肝損傷，顯示出放射治療的良好耐受性及良好的治療效果。

肝轉(zhuǎn)移癌放射治療的不良反應主要包括：消化道不良反應、急性肝功能損傷及骨髓抑制，特別是大體積的肝臟受照的患者。本研究中，經(jīng)對癥治療后，無1例出現(xiàn)嚴重放射治療相關不良反應。通過優(yōu)化DVH直方圖，在保證腫瘤放射治療劑量的前提下，嚴格控制肝受照體積，從而降低了不良反應，尤其是嚴重肝損傷發(fā)生率。表明肝轉(zhuǎn)移癌的放射治療是可行的、有效的。

預后分析發(fā)現(xiàn)，原發(fā)灶是一個獨立的預后影響因素，如結(jié)直腸癌源性的生存率明顯高于其他類型腫瘤。多個國內(nèi)外［4－5，10］研究指出這可能與結(jié)直腸癌的疾病性質(zhì)相關，因為肝是大部分結(jié)直腸癌的第一站轉(zhuǎn)移器官，而且他們對化療比較敏感。本研究也得到相同結(jié)果。

影響患者預后的因素較多，除了原發(fā)灶，以及其對化療的敏感性外，KPS評分、Child評級以及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、是否合并其他器官轉(zhuǎn)移等均對患者預后有明顯影響。本研究結(jié)果顯示，KPS評分、轉(zhuǎn)移灶數(shù)目及是否合并其他部位轉(zhuǎn)移也是獨立預后因素，而Child評級不是，這可能與全組病例評級均較高有關。本研究也擬在后續(xù)研究中進一步細化各種因素，并進一步增加病例，深入分析影響患者治療耐受性及預后的各種因素，以期為肝轉(zhuǎn)移癌治療提供更多的臨床數(shù)據(jù)。

放射治療，尤其是精確放射治療對肝轉(zhuǎn)移癌的治療是安全、有效的，值得進一步深入研究。

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