溫劍峰，夏 瑜，騰進(jìn)忠，楊綺帆，錢(qián)鎖開(kāi)

(本文編輯:黃攸生)

顱腦外傷是嚴(yán)重危及生命的常見(jiàn)傷，是傷后植物狀態(tài)、重殘和死亡的常見(jiàn)原因。重型顱腦損傷占急性顱腦損傷的13% ～21%，病死率高達(dá)36.8% ～64.3%，救治相當(dāng)困難［1］。及時(shí)有效的救治可降低病死率和病殘率，為探討高壓氧(HBO)治療重度顱腦損傷的療效，2005年5-2011年12月，我們對(duì)184例重度顱腦損傷在常規(guī)療法基礎(chǔ)上加用高壓氧治療，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組368例，入院時(shí)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組184例。觀察組男100例，女84例；年齡18～76(40.1±5.2)歲；傷后至入院時(shí)間20～360(37.5±14.5)min；致傷原因：交通傷86例，高空墜落傷39例，打擊傷42例，其他傷17例。對(duì)照組男108例，女76例；年齡16～74(41.7±6.0)歲；傷后至入院時(shí)間30～348(39.6±12.7)min；致傷原因：交通傷90例，高空墜落傷32例，打擊傷40例，其他傷22例。所選患者均符合重度顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］(Glasgow coma scale，GCS≤8 分)。其中 3 ～5分106例，6～8分262例。每組間采用神經(jīng)外科常規(guī)治療藥物、方法及開(kāi)顱手術(shù)。患者在年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、GCS評(píng)分、損傷類(lèi)型、治療藥物和手術(shù)方式等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，均具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組入院后給予腦細(xì)胞活化、脫水、抗炎、激素常規(guī)藥物治療，有手術(shù)指征時(shí)及時(shí)手術(shù)治療。觀察組除常規(guī)藥物治療及手術(shù)方式同對(duì)照組外，外傷后3 d如生命體征穩(wěn)定即開(kāi)始接受高壓氧治療，采用江西九江海天設(shè)備有限公司(GYQ32型)大型高壓氧艙，治療壓力0.2 MPa，高壓下吸純氧 60 min，加壓時(shí)間 30 min，減壓時(shí)間 20 min，1次/d，10 d為1療程，間隔3～5 d進(jìn)行下一個(gè)療程，如患者病情重，呼吸減弱，采用艙內(nèi)氣控變壓式(QS-2000型)功能呼吸機(jī)輔助呼吸并給氧。本組病例平均治療4個(gè)療程。

1.3 格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(GCS)臨床療效評(píng)估GCS評(píng)分是根據(jù)GCS計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。兩組患者分別于傷后3 d(HBO治療前)、2周(HBO治療1療程后)、2個(gè)月(HBO治療3療程后)定期行GCS評(píng)分檢查。

1.4 預(yù)后評(píng)估 所有患者均于治療6個(gè)月后根據(jù)barthel指數(shù)(barthel index，BI)評(píng)分對(duì)患者的預(yù)后情況做出評(píng)價(jià)：死亡；BI≤60分為重度殘疾；60＜BI≤85分為中度殘疾；BI＞85分為行為功能獨(dú)立的患者。對(duì)存活患者分為預(yù)后不良(BI≤60分)和預(yù)后良好(BI＞60分)兩類(lèi)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)量資料(均數(shù))之間的比較用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組GCS評(píng)分比較 兩組入院時(shí)GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后7 d和14 d觀察組GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后GCS的變化()

表1 兩組治療前后GCS的變化()

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

2.2 總體預(yù)后評(píng)價(jià)結(jié)果 觀察組預(yù)后良好率為67.5%，高于對(duì)照組的42.4%(P＜0.05)。觀察組預(yù)后不良率32.5%，低于對(duì)照組的57.5%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組傷后6個(gè)月Barthel指數(shù)預(yù)后比較［例(%)］

3 討論

近年來(lái)，對(duì)顱腦損傷的研究雖然有了很大進(jìn)展，但是重度顱腦損傷的殘死率仍停滯在一個(gè)較高水平，其中腦損傷后繼發(fā)腦缺血缺氧，腦水腫顱內(nèi)壓增高，組織壞死因子，氧自由基產(chǎn)生增多是顱腦損傷后殘死率高的一個(gè)重要原因［2］。因此，救治重型顱腦損傷，除必要的藥物和手術(shù)，如血腫清除、去骨瓣減壓等外，改善腦缺血缺氧、治療腦水腫控制顱內(nèi)壓、減少氧自由基的產(chǎn)生是治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。

大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究也證實(shí)：重度顱腦損傷患者因腦挫傷、顱內(nèi)血腫、腦腫脹導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，繼發(fā)腦缺血、缺氧、水腫、腦組織酸中毒及微循環(huán)障礙等一系列病理變化。有資料表明，中、重度顱腦損傷應(yīng)盡早進(jìn)行高壓氧治療，開(kāi)始治療時(shí)間越早，治療顯效率越高，預(yù)后越好［3］。高壓氧治療能有效減少自由基的產(chǎn)生，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，增加細(xì)胞膜穩(wěn)定性，有效減輕水腫，降低顱內(nèi)壓，切斷腦缺氧-腦水腫的惡性循環(huán)［4］；有利于減輕腦組織的繼發(fā)性損害；同時(shí)高壓氧可以提高腦組織的血氧濃度和氧在腦組織中的彌散距離，糾正腦組織的缺血缺氧狀態(tài)，使部分損傷后處于可逆狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)功能。高壓氧下椎動(dòng)脈血流量增加，可增加腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)供血量，提高上行網(wǎng)狀系統(tǒng)的興奮性［5-6］。

在HBO艙內(nèi)用藥，還可促進(jìn)藥物的吸收利用，加快側(cè)支循環(huán)形成及損傷腦細(xì)胞的有氧代謝［7］，使未完全變性及壞死的神經(jīng)組織有逆轉(zhuǎn)的可能，還有利于改善醒覺(jué)狀態(tài)和生命機(jī)能活動(dòng)，促使意識(shí)恢復(fù)?？傊?，HBO治療腦外傷昏迷的機(jī)制可能有多種途徑，其中減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，供給受損細(xì)胞充足的氧，減少神經(jīng)細(xì)胞有害物質(zhì)產(chǎn)生，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)是主要途徑。

在本研究中，觀察組患者在應(yīng)用常規(guī)手術(shù)、藥物治療基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用高壓氧治療重型顱腦損傷患者，與對(duì)照組相比預(yù)后良好率有明顯提高，觀察組患者在接受HBO治療后，GCS評(píng)分改善明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，并且隨著HBO治療的延續(xù)，GCS評(píng)分繼續(xù)明顯升高(P＜0.01)。對(duì)照組患者入院后GCS連續(xù)評(píng)分，雖然有所升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)HBO治療3個(gè)療程后，觀察組GCS評(píng)分與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。傷后6個(gè)月對(duì)照組預(yù)后良好率、預(yù)后不良率與觀察組也有明顯差異。對(duì)照組預(yù)后良好率為42.4%，觀察組為67.5%(P＜0.05)。對(duì)照組預(yù)后不良率為57.5%，觀察組為32.5%(P＜0.05)。

［1］王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：297，381.

［2］王冠軍.高壓氧觀察重型顱腦損傷時(shí)機(jī)、療程與療效的關(guān)系［J］.浙江創(chuàng)傷外傷，2007，12(5)：392-393.

［3］方阿琴.早期高壓氧觀察對(duì)重型顱腦損傷的療效觀察［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(8)：1260-1261.

［4］程晉成，孫乃中，王軼群，等.高壓氧對(duì)腦出血患者微創(chuàng)術(shù)后腦干誘發(fā)電位的影響［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2007，9(4)：275-276.

［5］左治強(qiáng)，俞燕生，曹愛(ài)佳，等.高壓氧在中重度顱腦損傷觀察中的臨床［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2008，29(3)：300-301.

［6］張保山，王 輝.早期應(yīng)用高壓氧觀察重型顱腦損傷的臨床研究［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28(10)：959-960.

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