亓振國， 王 鋒， 王玉杰， 李桂銀， 劉明月

(河北省承德縣中醫(yī)院， 河北 承德縣 067400)

自2010年以來，我院對(duì)100例前臂和手的手術(shù)，采用兩種不同的神經(jīng)阻滯方法進(jìn)行麻醉對(duì)比。結(jié)果單純的肌間溝神經(jīng)阻滯的麻醉方法，有時(shí)麻醉效果并不理想[1]，需輔助一定的全麻藥或鎮(zhèn)痛藥。采用肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉方法，操作簡單、易于掌握、效果確切，并發(fā)癥少，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:100例行手部和前臂手術(shù)的患者，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡16-65歲，體重50-80kg，手術(shù)時(shí)間1-3h，隨機(jī)均分為I、II兩組。有下列標(biāo)準(zhǔn)的患者除外:①有臂叢神經(jīng)阻滯禁忌的系統(tǒng)疾病;②臂叢神經(jīng)有損傷的患者。③意識(shí)不清、不合作的患者。手術(shù)類型為前臂尺橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，尺橈骨骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)，前臂神經(jīng)肌腱探查吻合術(shù)，尺骨鷹嘴骨折切開內(nèi)固定術(shù)，外傷清創(chuàng)縫合術(shù)，手部各部位手術(shù)等。I組:肌間溝加腋路聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯。II組:單純行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。

1.2 麻醉方法:均于麻醉前30min肌注地西泮注射液10mg，阿托品0.5mg，入室后常規(guī)監(jiān)測 BP、HR、ECG、SpO2，開放靜脈通路。I組:先行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉時(shí)患者平臥，頭偏向?qū)?cè)約30度，操作者常規(guī)用碘伏消毒、鋪單，左手食指固定于鎖骨上3cm或相當(dāng)于環(huán)狀軟骨水平前中斜角肌肌間溝處固定穿刺點(diǎn)，右手持注射器7G針頭沿前斜角肌外側(cè)臂叢神經(jīng)走行方向刺入，針尖盡量指向尾測，略向后，向內(nèi)，不要太向中線進(jìn)入，避免指向橫突，緩慢進(jìn)針。進(jìn)針深度為1.5-2.5cm[3]，患者訴異感后，回抽無腦脊液及血液后，注入0.3%的甲磺酸羅派卡因注射液15mL，注射畢可輕輕按壓肌間溝上端以利麻藥擴(kuò)散，觀察5min無異常后，將患者上肢外展旋外屈肘，行軍禮狀，于腋動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處用注射器7G針頭垂直肱骨干進(jìn)針尋找異感，患者訴異感后，回抽無血，即可注入0.3%的甲磺酸羅派卡因注射液20mL。II組:于肌間溝穿刺點(diǎn)注入0.3%的甲磺酸羅派卡因注射液35mL。術(shù)中視麻醉效果，給予全麻藥或麻醉鎮(zhèn)痛藥。

1.3 效果判斷標(biāo)準(zhǔn):滿意:術(shù)中自覺無痛，不需輔助任何藥物;欠滿意:病人感覺痛，需輔助咪芬合劑或麻醉藥;不滿意:輔助咪芬合劑，仍疼痛，需改全麻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:用SPSS11.5 for Windows統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。兩組間差異比較用X2檢驗(yàn)對(duì)病人的一般情況進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

兩組病人性別比、年齡、體重、手術(shù)種類構(gòu)成比、手術(shù)時(shí)間、麻醉前后患者的血壓、心率、脈搏血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麻醉滿意率試驗(yàn)組I組明顯優(yōu)于II組，50病例阻滯效果滿意，完善率達(dá)到96%。II組50例中顯示有13例尺神經(jīng)阻滯不全，占26%均用了一定量的輔助用藥，咪芬合劑才完成手術(shù)，II組患者5例不滿意，占10%，改為全麻。(見表1)。

表1 兩組患者神經(jīng)阻滯效果比較 n(%)

3 討論

上肢手術(shù)可以采取多種麻醉方法，根據(jù)麻醉大夫的能力和習(xí)慣不同，各地麻醉者選擇的方法不一樣。由于全身麻醉所發(fā)生的費(fèi)用較多，麻醉技術(shù)和管理要求較高，大多數(shù)基層醫(yī)院選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。臂叢神經(jīng)阻滯的方法多種，因鎖骨上和鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯要求技術(shù)高，易出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥，麻醉者有一定顧慮，而肌間溝和腋路臂叢神經(jīng)阻滯易于定位、操作簡單、便于掌握，臨床上上肢前臂以下手術(shù)多采用之。但是，但由于臂叢神經(jīng)管鞘是肌肉及其筋膜之間形成的鞘狀結(jié)構(gòu)，其中結(jié)締組織疏松，并有許多網(wǎng)狀間隔，影響局部麻醉藥的擴(kuò)散，因此頸肌間溝阻滯時(shí)常出現(xiàn)尺側(cè)阻滯不全或遲緩，腋路阻滯時(shí)常出現(xiàn)肌皮神經(jīng)阻滯不全[2]，需輔助一定量的全麻藥或麻醉鎮(zhèn)痛藥，給麻醉者管理帶來不便。采取肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的方法，可以充分發(fā)揮兩路阻滯的優(yōu)點(diǎn)，既阻滯了肌皮神經(jīng)，又阻滯了尺神經(jīng)，使阻滯更加完善，不用復(fù)合全麻藥。本試驗(yàn)組50例滿意率達(dá)到96%，欠滿意率占4%，不滿意為0，同時(shí)，采用長效的、低濃度的局麻藥0.3%甲磺酸羅派卡因能夠完成長時(shí)間的前臂以下手術(shù)，具有感覺和運(yùn)動(dòng)分離的特點(diǎn)，并且運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)快，是目前外周神經(jīng)阻滯的常用藥，研究表明有0.3%甲磺酸羅派卡因35mL行區(qū)域阻滯安全可靠[4]，利于患者早期活動(dòng)和康復(fù)。但是，由于是聯(lián)合用藥，劑量較單純一種阻滯偏大，要求麻醉者注藥時(shí)反復(fù)回抽，避免局麻藥進(jìn)入血管內(nèi)，預(yù)防局麻藥中毒。

[1]劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997.598.

[2]張生玉，白利平.頸肌間溝臂叢阻滯加腋路或尺神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2007，8(7):9.

[3]孔祥玉，范松青，張宇新，等.人體局部解剖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.64.

[4]馬冬梅，范玉珍，曹興華.不同濃度與容量的羅派卡因用于肌間溝臂叢神經(jīng)組織的效應(yīng)比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24:629-630.