楊增光（新疆哈密市紅星醫(yī)院，新疆哈密 839000）

醫(yī)師的處方行為是指基于醫(yī)療工作的特點，在社會宏觀環(huán)境、醫(yī)療保健制度和醫(yī)院規(guī)章制度的約束下，醫(yī)師結(jié)合自己的知識水平和臨床經(jīng)驗而表現(xiàn)出來的行為習慣。目前，醫(yī)師的處方多有不合理之處，其中，不合理用藥行為較為嚴重[1]。影響醫(yī)師處方行為的因素很多，宏觀層面上涉及國家有關(guān)合理用藥的政策、醫(yī)師所在醫(yī)院的管理體制等；微觀層面上，則是醫(yī)師自身對合理用藥的認知水平、態(tài)度以及控制力等因素。因此，本文將基于計劃行為理論（Theory of planned behavior，TPB），剖析這些因素如何影響醫(yī)師開具處方的決策過程，從而找到干預醫(yī)師合理用藥的途徑，并提出相應的改善建議，為改善醫(yī)師處方行為以及促進合理用藥提供理論依據(jù)和實踐參考。

1 TPB概述

TPB最早是由Ajzen I于1985年提出的，他在1991年發(fā)表了《計劃行為理論》一文，標志著TPB的成熟[2]。TPB是從信息加工的角度，以期望值理論為出發(fā)點解釋個體行為一般決策過程的理論。其中，信息加工是指將人的認知和學習過程比作計算機處理信息的過程，即人們通過大腦的智力活動將其不斷累積的信息進行分析的過程；期望值理論則認為個體完成任務的動機是由其對該任務成功可能性的期待及對該任務所賦予的價值所決定的?？傊琓PB是用于研究影響個體決策的主客觀因素，從而形成以行為態(tài)度（Behavioral attitude）、主觀規(guī)范（Subjective norms）、知覺行為控制（Perceived behavioral control）、行為意向（Behavioral intention）和實際行為作為5個要素的理論體系。行為態(tài)度是指個人對該項行為所持有的正面或是負面的感覺，亦指由個人對此特定行為的評價經(jīng)過概念化之后所形成的態(tài)度。主觀規(guī)范是指個體在決策是否執(zhí)行某特定行為時感知到的社會壓力，其反映的是在特定行為中較專業(yè)的他人或團體對個體行為決策的影響[2]。知覺行為控制是指個體感知到執(zhí)行某特定行為容易或困難的程度，其反映的是個體對促進或阻礙執(zhí)行行為因素的知覺[2]。行為意向指個人對于采取某項特定行為的主觀概率的判定，反映的是個人對于某一項特定行為的采取意愿。實際行為是指個人實際采取行動的行為。這5個要素中，行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制是決定行為意向的3個主要變量，態(tài)度越積極、在特定行為中較專業(yè)的他人或團體的支持力度越大、知覺行為控制越強，行為意向就越大，反之則越小。此外，這3個變量則主要受到個人以及社會文化等因素（如人格、智力、經(jīng)驗、年齡、性別、文化背景等）的影響，因此這3個變量雖然彼此獨立，卻基于同樣的信念基礎(chǔ)而互為關(guān)聯(lián)[3]。TPB對解釋和預測人的行為具有較好的應用價值，適用于行為領(lǐng)域的研究，包括飲食行為、藥物成癮行為、臨床醫(yī)療與篩選行為、運動行為、社會和學習行為等。TPB示意圖見圖1。

圖1 計劃行為理論示意圖Fig1 Diagram of TPB

2 醫(yī)師處方行為的TPB模型分析

根據(jù)TPB模型，醫(yī)師的處方行為意向主要受到其行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制3個變量的影響。具體來說，醫(yī)師的行為態(tài)度主要受依賴藥物的信念強度和治療結(jié)果的預測能力2個方面的影響；醫(yī)師的主觀規(guī)范則主要受其他醫(yī)師、國內(nèi)外專家、患者的影響以及醫(yī)師順從動機的影響；知覺行為控制則主要受政府政策、醫(yī)院管理以及醫(yī)師對合理用藥的認知程度3個方面的影響。綜上，本文構(gòu)建了醫(yī)師處方行為的TPB模型，該模型主要用于解釋行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制對醫(yī)師處方行為意向的獨立影響作用。筆者認為這3個變量在理論上是獨立的概念，彼此的關(guān)聯(lián)作用最終可以通過綜合作用于行為意向而體現(xiàn)出來，因此，無須在模型中描述。醫(yī)師處方行為的TPB模型見圖2。

圖2 醫(yī)師處方行為的計劃行為理論模型Fig2 TPB model for prescribing behavior of physicians

2.1 醫(yī)師處方行為中的行為態(tài)度

依據(jù)Fishbein M和Ajzen I[4]的態(tài)度期望價值理論，個體擁有大量有關(guān)行為可能結(jié)果的信念，即行為信念。行為信念由行為信念強度和行為結(jié)果評估兩部分組成，后者分為工具性評價和情感性評價[2]。信念強度和行為結(jié)果評估共同決定行為態(tài)度，換言之，當醫(yī)師認為開具某一張?zhí)幏娇赡軒砟撤N程度上的治療效果，而且該結(jié)果是好的、愉快的，則其對開具這張?zhí)幏降男袨閼B(tài)度是正向的，進而產(chǎn)生執(zhí)行該行為的意向。

（1）依賴藥物的信念強度：現(xiàn)如今，藥物對治療疾病所起的作用越來越大，藥物不僅能夠作為獨立的治療手段診治疾病，還是醫(yī)療過程中必不可少的輔助手段。而醫(yī)療服務具有不確定性，存在風險，因此為避免風險醫(yī)師可能會過度依賴藥物治療[5]。所以，當醫(yī)師依賴藥物的信念強度足夠高時，醫(yī)師可能會傾向于選擇治療效果更強、見效更快的藥物，在抗菌藥的使用上則可能會傾向于重復用藥、頻繁給藥等，從而發(fā)生不合理用藥的現(xiàn)象；相反地，若醫(yī)師依賴藥物的信念強度較低時，醫(yī)師可能傾向于選擇療效一般的藥物，降低用藥量，減少抗菌藥的使用，從而在保證治愈的情況下兼顧合理用藥。

（2）治療結(jié)果的預測能力：醫(yī)師根據(jù)以往的診療經(jīng)驗能夠?qū)μ幏降闹委熜ЧM行預測，包括患者遵循醫(yī)師使用處方后治愈的程度，以及不合理用藥所引起的后果，如配伍禁忌可能加重病情，抗菌藥濫用可能引起細菌耐藥性等。若醫(yī)師的經(jīng)驗豐富，具有較強的預測能力，那么其開具處方時就能有意識地避免不合理用藥；相反地，若醫(yī)師預測能力較弱時，醫(yī)師可能只顧及到治愈患者而忽略了合理用藥。

2.2 醫(yī)師處方行為中的主觀規(guī)范

在醫(yī)師的處方行為中，能夠影響醫(yī)師行為決策的重要他人和團體，主要是指其他同行醫(yī)師、國內(nèi)外專家和患者，因為這些人是醫(yī)師最常接觸的人。此外，醫(yī)師的順從動機亦是影響醫(yī)師主管規(guī)范的重要因素。

（1）其他醫(yī)師、國內(nèi)外專家和患者的影響：對于醫(yī)師（尤其是年輕醫(yī)師）而言，其他醫(yī)師的處方行為是他們學習和效仿的對象，而專家提出的新藥、新療法或?qū)εf療法的改進方法等建議則是醫(yī)師不斷學習和鉆研的內(nèi)容?？傊?，若同行者開具的處方合理，專家經(jīng)常提出有利于合理用藥的建議，那么醫(yī)師就會逐步增強合理用藥的規(guī)范意識，從而有利于改善不合理的處方行為。此外，有些患者根據(jù)以往的就醫(yī)或服藥經(jīng)驗，會向醫(yī)師提出自己的用藥選擇，若患者的選擇不符合合理用藥的原則，那么患者就可能誘導醫(yī)師放松合理用藥的規(guī)范意識。

（2）醫(yī)師的順從動機：在醫(yī)師的處方行為中，醫(yī)師的順從動機主要是指醫(yī)師順從同行和患者期望其合理用藥的意向程度。若醫(yī)師非常愿意順從同行和患者提出關(guān)于規(guī)范處方行為的建議，醫(yī)師就會產(chǎn)生強烈的合理用藥規(guī)范意識；相反地，若醫(yī)師對規(guī)范處方行為的順從動機較弱，那么醫(yī)師開具合理處方的規(guī)范意識就較弱，而不利于合理用藥。

2.3 醫(yī)師處方行為中的知覺行為控制

在醫(yī)師的處方行為中，醫(yī)師產(chǎn)生規(guī)范處方的難易程度主要受政府政策是否有規(guī)定、醫(yī)院管理是否嚴格和醫(yī)師對合理用藥的認知程度3個方面的影響。醫(yī)師對規(guī)范處方的控制力往往受限于客觀條件，因此對醫(yī)師控制力的評估，能夠直接預測行為發(fā)生的可能性（圖2中的虛線所示）。

（1）政府政策：我國的國家藥物政策明確提出了醫(yī)護人員與公眾共同改善處方、促進合理用藥的目標。其中，《國家基本藥物目錄》、《中國國家處方集》的制定和實施，是規(guī)范醫(yī)院用藥行為，促進臨床藥物使用安全、有效、簡便、及時、經(jīng)濟，保障合理用藥的重要手段。2004年我國衛(wèi)生部等聯(lián)合頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》。此外，WHO頒布的《良好處方指南》對規(guī)范醫(yī)師處方行為亦具有一定的指導作用。通常來說，政策的影響是潛移默化的，是通過經(jīng)濟、法律等其他手段直接干預醫(yī)院，從而間接規(guī)范醫(yī)師的處方行為。目前，我國出臺的醫(yī)藥政策中，就規(guī)范醫(yī)師處方行為的宣傳還做得不夠，已有政策措施的落實還不夠徹底，一定程度上姑息了醫(yī)師不合理用藥。

（2）醫(yī)院管理：醫(yī)院具有直接干預醫(yī)師用藥的管理職能，對規(guī)范醫(yī)師處方行為具有重要作用。目前，我國有些醫(yī)院引進了合理用藥監(jiān)測管理軟件，對門診醫(yī)師處方和住院醫(yī)囑實行即時監(jiān)控，這對于支持醫(yī)院的管理工作具有一定的幫助作用，一定程度上規(guī)范了醫(yī)師的處方行為[6]。然而，由于我國國民醫(yī)療保險等機制還不健全，政府對醫(yī)院的財政投入有所失當，使得“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為醫(yī)院收入的主要途徑。此外，由于信息不對稱，醫(yī)院出于經(jīng)濟動機可能會誘導醫(yī)師開具大處方、選擇昂貴的藥品等[7]。當藥品費用成為醫(yī)院生存和盈利的主要依靠時，醫(yī)院對醫(yī)師開具處方的監(jiān)管勢必會有所放松，甚至于鼓勵醫(yī)師使用貴藥、新藥、特效藥或過量用藥。所以，當醫(yī)院對醫(yī)師的處方行為缺乏強有力的行政干預時，醫(yī)師合理用藥的知覺行為控制力就較弱，而不利于合理用藥。

（3）醫(yī)師對合理用藥的認知程度：醫(yī)師對合理用藥的認知主要來自兩條渠道，一來自醫(yī)師自身的專業(yè)知識和專業(yè)素養(yǎng)，這是保證醫(yī)師開具處方時避免出現(xiàn)配伍禁忌、特殊人群用藥針對性不強以及給藥途徑不適合等不合理行為的基礎(chǔ)條件；二來自醫(yī)師的職業(yè)道德素質(zhì)，隨著診療經(jīng)驗的累積以及接受政府、醫(yī)院等機構(gòu)的再教育，醫(yī)師的職業(yè)道德素養(yǎng)將逐步提高。已有研究[8]表明，醫(yī)師對合理用藥的認知程度與其產(chǎn)生合理用藥的意識之間存在顯著正相關(guān)性。因此，政府和醫(yī)藥應當加強對合理用藥知識的宣傳，增強醫(yī)師對合理用藥的認知程度從而提高醫(yī)師合理用藥的知覺行為控制力。

3 討論與建議

綜上所述，醫(yī)師之所以能夠產(chǎn)生合理的處方行為，原因是基于行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制共同構(gòu)成的認知和信念基礎(chǔ)上的，醫(yī)師產(chǎn)生了強烈的規(guī)范處方的行為意向，進而產(chǎn)生合理的處方行為；相反地，若醫(yī)師產(chǎn)生了不規(guī)范處方的行為意向，那么其處方行為很有可能是不合理的。據(jù)此，本文認為應該基于行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制3個變量對醫(yī)師處方行為進行干預以改善不合理用藥現(xiàn)象。

3.1 政府加強立法

醫(yī)師的處方行為很大程度上受到知覺行為控制的影響，而知覺行為控制則主要源于政府政策約束。從政府的角度講，應該加強立法機制，不斷完善《國家基本藥物目錄》和《中國國家處方集》，并確保其實施以為醫(yī)師建立正確的指導原則。此外，還應當在《處方藥與非處方藥分類管理辦法（試行）》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等有關(guān)規(guī)章中將醫(yī)師的處方行為納入法律體系，加強對醫(yī)師處方行為的監(jiān)管力度。然而，部門規(guī)章的法律效力較低，且對不合理的處方行為沒有設定相應的懲罰措施，不利于監(jiān)管工作的深入展開。因此，為了保障人們安全用藥，規(guī)范醫(yī)師的處方行為，政府應加快我國藥物政策的立法進程，填補法規(guī)空白，確立醫(yī)師處方行為監(jiān)管的法律地位。

3.2 醫(yī)院強化管理，明確獎懲制度

醫(yī)師處方行為中的知覺行為控制受到醫(yī)院管理的影響，因此加強醫(yī)院管理成為了規(guī)范醫(yī)師處方行為的必需課程。

20世紀50年代，由于政府財力不足，為維持醫(yī)療機構(gòu)的生存和發(fā)展，采取了“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，該政策對保障公立醫(yī)院的運營起到了積極作用。然而，隨著醫(yī)療費用的大幅增長，人們“看病貴、看病難”的現(xiàn)象越發(fā)突顯，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為2009年“新醫(yī)改”的改制焦點。2011年10月，北京啟動解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀的大醫(yī)院改革，試點進行醫(yī)院藥房“托管”的舉措，以此切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”。2012年1月，衛(wèi)生部部長陳竺表示要在“十二五”期間全面取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，理順補償機制?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的取消將是一個較為漫長和艱難的過程，改制的結(jié)果將直接影響醫(yī)師的處方行為。醫(yī)院應當做好改制的準備，加強對醫(yī)師處方行為的監(jiān)督和管理。政府和醫(yī)院雙方應當共同努力以逐步取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，一方面，政府應當逐步制訂和實施“醫(yī)藥分離”的有關(guān)政策；另一方面，醫(yī)院應做好準備，另謀出路，而不能僅靠藥物生存。

從醫(yī)院強化管理的角度講，醫(yī)院應當加強對醫(yī)師處方行為的監(jiān)管。筆者建議建立醫(yī)師處方行為的評估制度，依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定以及WHO對合格處方的有關(guān)標準，設立處方評估標準，并設立獎懲機制。定期收集和抽查醫(yī)師的處方，按照處方評估標準對這些處方進行評價，分析處方中不合理之處，并加以統(tǒng)計和整理，以備培訓使用。根據(jù)處方評估的排名結(jié)果，對處方行為較為規(guī)范的醫(yī)師給予獎勵，而對處方行為不規(guī)范的醫(yī)師給予處罰，或者安排專家一對一攜帶和指導。

3.3 提高醫(yī)師對合理用藥的認知程度

改善醫(yī)師處方中的不合理用藥現(xiàn)象是規(guī)范醫(yī)師處方行為的重要內(nèi)容；而加深醫(yī)師對合理用藥的認知程度，是促進合理用藥的有效途徑。提高醫(yī)師對合理用藥的認知程度有利于減弱醫(yī)師依賴藥物的信念強度和提高醫(yī)師預測治療結(jié)果的能力，促使醫(yī)師的行為態(tài)度朝著合理用藥的積極方向發(fā)展，從而減少不合理用藥的處方行為。另外，醫(yī)師的合理用藥知識的儲備愈多，他們開具處方時所遇到的困難就愈少，合理用藥的知覺行為控制力就愈強。醫(yī)院對規(guī)范醫(yī)師處方行為具有較強的約束力，因此，醫(yī)院是提高醫(yī)師合理用藥認知程度的主要單位。醫(yī)院可定期對醫(yī)師進行合理用藥的再教育，包括邀請藥學專家進行知識講座，發(fā)放合理用藥的知識手冊，定期開展合理用藥的培訓和考核等。再教育的內(nèi)容應當包含抗菌藥物的合理使用、配伍禁忌、藥品不良反應、藥物臨床使用指南等。同時，通過再教育活動，能夠不斷更新醫(yī)師的醫(yī)學和藥學知識，提高醫(yī)師的職業(yè)道德素質(zhì)[9]。

3.4 增強同行專家的影響力

鑒于醫(yī)師的主觀規(guī)范主要受到同行專家的影響，醫(yī)院可以建立一對一攜帶制度。醫(yī)院選擇院內(nèi)處方行為規(guī)范的醫(yī)師作為指導者，將在處方行為評估中不規(guī)范的醫(yī)師交由這些指導者攜帶。一方面，通過攜帶制度，指導者能夠直接更正或指導被攜帶醫(yī)師處方的不合理之處；另一方面，被攜帶醫(yī)師能夠不斷學習專家的成功經(jīng)驗，不斷提高其自身職業(yè)素養(yǎng)。此外，醫(yī)院還可以設立相應的獎勵措施，以增加醫(yī)師的順從動機，既能鼓勵更多專家樹立規(guī)范處方行為的楷模，還能提高年輕醫(yī)師的積極性。

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