王 萍，楊庚萍

（萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)中醫(yī)院口腔科，江西 萍鄉(xiāng)337016）

楔狀缺損是人類牙齒常見的慢性、不可逆轉(zhuǎn)的損傷性疾病。徐韻等[1]認(rèn)為牙齒楔狀缺損是由咬合力，刷牙方式，酸蝕等多種因素協(xié)同作用而導(dǎo)致，臨床的治療方法多選擇充填修復(fù)。雖然充填材料的粘結(jié)性能不斷優(yōu)化，但充填物脫落的情況仍時(shí)有發(fā)生。如何預(yù)防充填體脫落，維護(hù)牙齦組織的健康以及防止新楔缺的形成是臨床醫(yī)生普遍關(guān)心的問題。由于楔狀缺損多位于牙體唇頰面的牙頸部，其齦壁接近牙齦緣，有時(shí)甚至位于齦下。在充填過程中，易受齦溝滲出液和牙齦損傷出血的影響，上述物質(zhì)能在缺損表面形成涎蛋白膜，從而影響充填后的質(zhì)量。這提示臨床醫(yī)生對楔狀缺損的充填過程中，有效的隔濕是保證充填質(zhì)量的前提條件，而消除牙合力因素對充填體的破壞以及必要的宣教也是治療成功的重要條件。筆者在楔狀缺損充填前采用排齦技術(shù)，并針對楔狀缺損的病因進(jìn)行治療，如分層充填、充填物經(jīng)咬合適應(yīng)再固化和簡單調(diào)牙合等，經(jīng)過2年的臨床觀察，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2008年6月至2010年6月萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)中醫(yī)院口腔科門診收治的活髓雙尖牙，頰頸部有2度以上楔狀缺損，需進(jìn)行充填治療的135例患者，患牙154顆，年齡25~76歲，平均45.6歲。其中男性77例，女性58例。將135例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。試驗(yàn)組：69例（78顆牙），男38例，女31例，楔缺深度在2-3度（包括2度）46顆牙，3度以上32顆牙；對照組：66例（76顆牙），男39例，女27例，楔缺深度在2-3度（包括2度）43顆牙，3度以上33顆牙。其中楔缺深度按TWI指數(shù)劃分[2]，與本文有關(guān)的分度有：2度：牙頸部楔缺深度1 mm以內(nèi)；3度：牙頸部楔缺深度1~2 mm；4度：牙頸部楔缺深度大于2mm。

臨床資料的均衡性：經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，試驗(yàn)組與對照組在性別構(gòu)成和楔缺深度構(gòu)成方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有均衡性。

1.2 儀器

小倒錐鉆、美國登士柏公司生產(chǎn)的Dyract復(fù)合體及粘結(jié)劑、賀利氏古莎公司生產(chǎn)的排齦線、紫外光固化機(jī)、小石輪。

1.3 方法

試驗(yàn)組：先用排齦線排齦。排齦方法：隔濕干燥，選用與齦溝寬度一致的排齦線，將其壓人患牙與游離齦間，排齦時(shí)間至少10 min，使牙齦向根方移動(dòng)，充分暴露楔狀缺損的齦斜面。然后用小倒錐鉆在楔缺表面制備淺固位溝，隔濕條件下涂布粘結(jié)劑，紫外光固化。于楔缺最深處放置少量復(fù)合體，厚度約0.5~1mm，讓患者先做前伸、側(cè)方咬合、最后做正中咬合時(shí)光照固化復(fù)合體。于固化的充填體上再放置相等厚度的復(fù)合體，再讓患者做上述咬合，光固化。充填的層數(shù)視楔缺深度而定，可重復(fù)上述操作。充填完成后磨光，用小石輪慢速調(diào)磨頰尖的頰、舌、近中及遠(yuǎn)中斜面和牙合面進(jìn)行調(diào)磨。必要時(shí)可用咬合紙測試早接觸點(diǎn)、干擾點(diǎn)進(jìn)行調(diào)磨。對照組：不排齦，直接用小倒錐鉆在楔缺表面制備淺固位溝，涂布粘結(jié)劑，紫外光固化。缺損內(nèi)充填光固化復(fù)合體，一次填滿，紫外光固化，打磨光滑。

試驗(yàn)組與對照組均在充填完成后指導(dǎo)患者正確的刷牙方法，囑充填物脫落隨診。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

定期隨訪，于充填后2年對充填體狀況進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]見表 1。

表1 牙體缺損修復(fù)體臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組充填體保留率的比較

經(jīng)過2年的臨床觀察,試驗(yàn)組治療后充填體保留率為94.9%，對照組為85.5%。χ2檢驗(yàn),其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.74,P＜0.05）。 見表 2。

表2 術(shù)后2年充填體保留率

2.2 2組充填體療效評價(jià)

試驗(yàn)組充填體的邊緣密合性、牙齦狀況滿意率均優(yōu)于對照組（P＜0.05），而修復(fù)體表面情況2組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表 3 。

表3 充填體臨床評價(jià)結(jié)果 顆

3 討論

在牙體缺損的充填過程中，有效的隔濕是保證充填質(zhì)量的重要條件。高濕度是造成粘接失敗和難以持久的重要原因[4]。楔狀缺損位于牙頸部,其齦斜面接近齦緣或位于齦下，制備固位溝槽時(shí)易損傷牙齦而出血,充填過程中也易受齦溝滲出液的影響，上述物質(zhì)能在缺損表面形成涎蛋白膜，從而影響充填后的質(zhì)量。由于游離齦中含有少量的彈性纖維，受到外力時(shí)可被推離牙體少許，利用這一特性，采用專用排齦線進(jìn)行充填前的排齦，能減少臨床牙齦損傷[5]，提高修復(fù)質(zhì)量。

臨床觀察表明，排齦后進(jìn)行楔狀缺損的充填，能減少充填物脫落，保持充填體的色澤穩(wěn)定，且有利于牙齦組織的健康[6]。其原因，一方面游離齦退縮使缺損充分暴露，可預(yù)防齦下盲目操作損傷牙齦，且有利于充填體的充填、邊緣修整、拋光，避免邊緣形成臺階或懸突，從而減少對牙齦的刺激；另一方面，排齦線在機(jī)械壓迫的同時(shí)具有一定的吸水能力，使齦溝保持干燥，利于充填材料與牙體間的粘接。

盡管充填材料粘結(jié)性的改善與操作技術(shù)的完善在一定程度上延長了修復(fù)體的壽命，但修復(fù)失敗的病例仍時(shí)有發(fā)生，近十幾年來學(xué)者們對楔狀缺損病因的研究進(jìn)展很好地解釋了這一現(xiàn)象，即牙合力因素也是形成與加重楔狀缺損的重要原因[7]。只有針對這一病因進(jìn)行治療，才能使現(xiàn)有的充填修復(fù)治療得到完善。 實(shí)驗(yàn)證明[8]：牙齒承擔(dān)牙合力越大，牙頸部硬組織的應(yīng)力增大牙合力的積累可引起牙體材料的疲勞破壞，造成該部位充填修復(fù)更多失??；同時(shí)，偏側(cè)咀嚼、牙合力干擾患牙的修復(fù)失敗也較無牙合力干擾的患牙為多。由于充填治療是患者在息止頜位時(shí)進(jìn)行的，上下牙合牙無牙合力負(fù)擔(dān)，而修復(fù)一旦完成，患牙在行使咬合功能時(shí)，楔缺修復(fù)體常受到較大的垂直向力的擠壓和側(cè)方牙合力干擾所帶來的異常牙合力的作用，引起修復(fù)體的破壞。因此，筆者在對試驗(yàn)組患牙進(jìn)行充填時(shí)，采取分層充填的方法，這樣可以部分地中斷和化解應(yīng)力集中的現(xiàn)象。同時(shí)，充填物在固化前讓患者模擬各個(gè)方向的咀嚼動(dòng)作，可以使修復(fù)材料充分適應(yīng)牙齒在不同受力情況下微小的撓曲變形，這樣，在固化后充填體具有較大的抗壓能力。充填后適當(dāng)調(diào)磨早接觸點(diǎn)、牙合力干擾點(diǎn)以及對頰尖與牙合面中央進(jìn)行預(yù)防性調(diào)磨，可以減少異常牙合力對修復(fù)體造成的應(yīng)力破壞，延長修復(fù)體的壽命。本文試驗(yàn)組在按上述方法進(jìn)行楔狀缺損修復(fù)治療后經(jīng)2年臨床觀察取得了良好效果，值得推廣使用。

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