楊 星 杜麗慧 鄭紅梅 崔 煒

1.河北新樂職工醫(yī)院內(nèi)科，河北 新樂 050700；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 河北省心血管病研究所心內(nèi)科，河北 石家莊 050000

1 病例資料

患者，魯XX，女，75歲，主因間斷心悸、胸悶2年，加重伴活動后氣短6個月于2012-11-21 11：00入院。患者緣于2年前無明顯誘出現(xiàn)心悸、胸悶，無胸痛及放射痛，無氣短、大汗，無惡心、嘔吐，無頭痛、頭暈，無黑矇、暈厥。未予特殊診治。后上述癥狀間斷發(fā)作，以飽餐后加重，與活動無關(guān)。近6個月患者訴上述癥狀較前發(fā)作頻繁，活動后氣短，伴乏力、咳嗽，呃逆，無咳痰、咯血，無惡心、嘔吐。夜間時有憋悶，坐位休息后可緩解。既往體健。入院查體：T 36.0℃，P 60次/分，R 18次/分，BP 136/84mmHg。神清，全身皮膚粘膜未見黃染。無頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。叩心界不大，心率60次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢水腫，右側(cè)為著。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)Babinski征、Kernig征陰性。輔助檢查：心電圖（入院）：竇性心律，60次/分，II、III、avF、V3-6導(dǎo)聯(lián)T波低平。心臟彩超（2012-11-21 省二院）：左房擴(kuò)大，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，主動脈瓣輕度關(guān)閉不全。入院初步診斷：冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛 心力衰竭 心功能IV級 心衰III度。入院查胸片（圖1）：肺門影增大，肺紋理增重；升主動脈及主動脈結(jié)增寬；主動脈硬化。BNP:71.6pg/mL。血氣分析示：PO274.2mmHg，PCO243.9mmHg。血、尿、便常規(guī)、凝血常規(guī)、肌鈣蛋白I、心肌酶、腎功及電解質(zhì)回報均未見明顯異常。肺CT示（圖2）：食管裂孔疝，腹腔內(nèi)容物經(jīng)此道疝入胸腔，鄰近結(jié)構(gòu)受壓。上消化道造影示(圖3)：食道走形正常，管壁柔軟，光滑，蠕動正常，未見狹窄，造影劑通過順利。賁門形態(tài)消失，食管胃角變大，膈上可見一巨大囊袋狀影，內(nèi)可見胃黏膜，大小形態(tài)可隨蠕動改變，余所見胃腔輪廓光整，未見龕影，粘膜增粗，走行紊亂。胃小區(qū)清晰。蠕動正常，幽門開放良好。十二指腸：球呈三角形，形態(tài)規(guī)則，未見龕影，無激惹，球不大，無壓跡，蠕動正常，造影劑通過順利。雙下肢動靜脈彩超示：雙側(cè)股總靜脈瓣膜功能不全，雙側(cè)股總動脈內(nèi)膜不光滑。最終診斷為：1.食管裂孔疝 2.雙下肢靜脈瓣膜慢性功能不全。后該病人轉(zhuǎn)往胃腸外科行腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)，上述癥狀較前明顯改善。

圖1 肺門影增大，肺紋理增重；圖2 腹腔內(nèi)容物疝入胸腔，鄰近結(jié)構(gòu)受壓；圖3 膈上可見一巨大囊袋影。

2 討 論

食管裂孔疝是指胃賁門部及食管腹段或腹腔內(nèi)臟經(jīng)食管裂孔疝及其旁突入腹腔所致的疾病。由于本病相對少見，且無特異性癥狀和體征，診斷較困難。

食管裂孔疝多見于40歲以上人群，女性(尤其肥胖經(jīng)產(chǎn)婦)多于男性。國外報道發(fā)病率較高4.5%～15%，國內(nèi)報道發(fā)病率約3.3%[1]。約1/4食管裂孔疝無癥狀。有癥狀者，多因胃酸反流刺激食管而引起。常有胸骨后燒灼感、疼痛，反酸；或有食道中下段異物感，心前區(qū)及兩肋痛感；疼痛可擴(kuò)散至后背、頸部、前胸、左肩等部位；多在飽餐后或彎腰時發(fā)生；可伴噯氣、呃逆，常由平臥、咳嗽、飽餐后誘發(fā)，采取立位或高枕臥位、散步可減輕。如疝囊較大壓迫心肺、縱隔，可產(chǎn)生氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀，壓迫食管時可感覺在胸骨后有食管停滯或吞咽困難[2]。

心絞痛多為心前區(qū)悶痛及緊縮感，癥狀持續(xù)約幾分鐘，過去可有冠心病病史，服用“硝酸甘油”或“速效救心丸”數(shù)分鐘內(nèi)即可緩解，多于活動、飽餐和情緒激動有關(guān)，與體位關(guān)系不大，心電圖多有缺血性改變。根據(jù)典型癥狀及緩解方式，結(jié)合心電圖改變，可作出臨床診斷，必要時可行冠脈CTA及冠脈造影進(jìn)一步檢查以確診。而食管裂孔疝病人，往往于飽餐、平臥彎腰時發(fā)生不適，坐位或散步后可緩解。依據(jù)典型的臨床癥狀，結(jié)合X線及內(nèi)鏡檢查可以確診。

該患者為老年女性，無典型心絞痛癥狀，心電圖只表現(xiàn)T波低平，而無ST段變化，故冠心病診斷依據(jù)不足；依據(jù)查體、超聲心動圖、胸片及BNP結(jié)果，亦可排除心功能不全的診斷。依據(jù)肺CT示食管裂孔疝，腹腔內(nèi)容物經(jīng)此道疝入胸腔，使鄰近結(jié)構(gòu)受壓，考慮患者胸悶、活動后氣短、咳嗽為疝內(nèi)容物壓迫鄰近組織所致。另外患者雙下肢水腫考慮為雙下肢靜脈瓣膜功能不全所致。

無癥狀或癥狀很輕的食管裂孔疝，通常不需治療。有癥狀者可考慮接受治療。內(nèi)科治療基本上與反流性食管炎相似，由于食管裂孔疝的癥狀主要是胃酸反流刺激食管所引起，因此其原則主要是控制胃食管反流、促進(jìn)食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。建議低脂飲食，多吃蔬菜，避免刺激性食物，戒煙戒酒，不宜進(jìn)食過飽，餐后不宜立即臥床。大部分患者內(nèi)科保守治療即可，不需手術(shù)治療。當(dāng)內(nèi)科治療無效時，可以考慮外科手術(shù)治療。其主要目的是修復(fù)擴(kuò)大的食管裂孔，以及加上抗返流手術(shù)。術(shù)式可選擇開胸手術(shù)、開腹手術(shù)或腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。無論哪種手術(shù)均應(yīng)盡量將胃還納腹腔。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡食管裂孔疝修補和胃底折疊抗反流術(shù)，已成為食管裂孔疝的首選手術(shù)方式[3]。該病人轉(zhuǎn)往胃腸外科行腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù),術(shù)后訴上述癥狀較前明顯改善。

食管裂孔疝與心絞痛具有相同或相似的癥狀，臨床易被漏診或誤診，食管裂孔疝亦可刺激迷走神經(jīng)，反射性的引起冠狀動脈供血不足，心電圖表現(xiàn)心肌缺血性改變，臨床上酷似冠心病，但客觀檢查無冠心病的依據(jù)。故對于中老年患者，表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣短、胸痛等不適，尤其心絞痛癥狀不典型者，應(yīng)該考慮到本病的可能，同時關(guān)注患者是否存在燒心、反酸、呃逆等癥，可能有助于食管裂孔疝的診斷。

1.張克俊.65例食管裂孔疝治療分析[J].中國實用醫(yī)藥,2010,(22):41-42.

2.Kahrilas PJ,Kim HC,Pandolfino JE.Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2008,22(4):601-16.

3.克力木,張成,牛偉亞,等.食管裂孔疝的腹腔鏡治療[J].中國現(xiàn)普通外科進(jìn)展,2009,(03):206-208.