吳桂堂 李美榮 鄭進洪 張銳江 李均賢

廣東醫(yī)學院附屬陳星海醫(yī)院普外科，廣東 中山 528415

1 臨床資料

入院情況：患者男，48歲，農(nóng)民。因“咳嗽、咳痰1月余”于2013年3月13日入院?；颊哂?個多月前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳較多青黃色膿痰，咳嗽劇烈時伴有氣促，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，夜間喜端坐臥睡。院外就診以肺部感染并行抗感染治療，癥狀無改善，反而逐漸加重。起病后精神胃納睡眠稍差，大小便未訴異常。既往有肝內(nèi)外膽管結(jié)石并膽管炎，結(jié)石性膽囊炎、雙腎結(jié)石病史，10年前有肝膿腫行手術(shù)引流及膽囊切除手術(shù)病史。有吸煙史20年，20支/天，已戒煙1年。入院體查T 36.8°C，P85次/分，R 22次/分，BP 114/74mmHg。皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，雙下肺可及濕啰音。右上腹見手術(shù)切口疤痕，腹肌軟，全腹無壓痛反跳痛。實驗室檢查：WBC 10.2×109/L，N 0.79。胸片顯示右下肺感染，腹部超聲檢查顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)石并肝內(nèi)膽管擴張。

圖1-3 CT表現(xiàn)。

診治經(jīng)過：入院后抗感染、止咳祛痰治療5d無好轉(zhuǎn)，仍咳嗽、咳痰，咳較多青黃色膿痰。痰找抗酸桿菌陰性，痰涂片見革蘭氏陰性球菌、桿菌、陰性桿菌；痰培養(yǎng)為大腸埃希菌，對亞胺培南敏感，多藥耐藥；腹部CT提示肝內(nèi)外膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管擴張并感染，左腎小結(jié)石；支氣管鏡檢查見鏡下四級以內(nèi)支氣管內(nèi)見大量黃綠色痰液（主要來源于右下肺葉后基底段）；取痰液送膽紅素檢測陽性，值為200umol/L。經(jīng)院內(nèi)大會診考慮肝內(nèi)外膽管結(jié)石梗阻感染并引起膽管支氣管瘺，合并肺部感染。于入院后第7d在雙腔插管全麻下剖腹探查手術(shù)，行腹腔粘連松解，膽總管切開取石，術(shù)中電子膽道鏡檢查并肝內(nèi)膽管網(wǎng)籃取石、膽道沖洗，T管引流，肝膽管支氣管瘺切除關閉，膈肌修補，手術(shù)順利。術(shù)后考慮診斷肝內(nèi)外膽管結(jié)石梗阻性膽管炎并膽管支氣管瘺、肺部感染、腹腔粘連。術(shù)后給予抗炎護肝、纖支鏡吸痰、祛痰等 支癥治療，術(shù)后恢復順利，咳嗽、咳痰等癥狀完全消失，術(shù)后2周后帶T形管出院，術(shù)后6周后返院行電子膽道鏡檢查及網(wǎng)籃取膽道殘留結(jié)石2次，取盡結(jié)石，拔除T形管，門診中醫(yī)藥治療，門診隨訪至今無咳嗽、咳痰，無腹痛等不適，無特殊情況。

2 討 論

膽管支氣管瘺主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，咳吐黃色味苦的膽汁樣痰，可出現(xiàn)肺部感染，早期無經(jīng)驗易誤診或僅診斷為肺部感染，該病臨床少見。膽管支氣管瘺的形成，多為肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)膽道感染，或引起膽源性肝膿腫，感染或膿腫可向膈下穿孔，并進一步穿破膈肌和肺，從而形成膽管支氣管瘺[1]。治療原則是盡可能取盡膽道結(jié)石，解除膽道狹窄或梗阻，去除肝內(nèi)感染灶，建議或恢復膽汁引流[2]。對于不能很好耐受手術(shù)患者，有報道行經(jīng)皮穿刺膽道感染引流也是一種治療手段[3]。術(shù)后可能有膽道殘留結(jié)石，可在放置T管形成竇道后，經(jīng)竇道插入纖維膽道鏡去除結(jié)石，術(shù)后可以應用消炎利膽藥物及中醫(yī)藥治療，對控制膽道炎癥，排出小的殘留結(jié)石，預防復發(fā)有一定的作用。

該例患者以咳嗽、咳痰，早期以肺部感染治療，抗感染治療效果差，病情加重，后根據(jù)咳出痰液為典型的青黃色膿痰，似膽汁樣顏色，及結(jié)合膽石癥及肝膿腫手術(shù)史，痰液膽紅素定性陽性面確診為膽管支氣管瘺。該患者形成瘺后腹部并無明顯臨床癥狀，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者肝臟周圍已形成廣泛致密的粘連，類似“冰凍肝臟”，可能與肝膿腫手術(shù)史有關，粘連形成后感染局限不能擴散致腹部的可能。目前隨著生活水平提高，膽石癥患者多能早期診治，膽管支氣管瘺已在臨床少見，該報道對臨床上碰到有膽石癥合并并咳青黃色痰液患者，應高度考慮到膽管支管管瘺可能。個人認為取痰液行膽紅素定性有助于疾病診斷，手術(shù)主張關閉瘺管，關鍵是疏通膽道，去除肝內(nèi)感染病灶。

1.吳階平.黃家駟外科學,第7版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1811-1814.

2.張啟瑜.錢禮腹部外科學,第1版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:652-653.

3.Colovic R,Grubor N,Kaitovic M,et al.Biliobronchial fistula secondary to percutaneous dilatation of the benign biliary stricture[J].Srp Arh Celok Lek,2012,140(11-12):772-776