陳芳蘭 蔡文訓

北京大學深圳醫(yī)院ICU，廣東 深圳 518036

熱射病（heatstroke,HS）是因高溫、高濕環(huán)境引起的人體體溫調節(jié)中樞功能障礙，熱平衡失調使體內熱量過度積蓄，出現(xiàn)高熱、嚴重生理和生化異常并伴有廣泛組織器官損傷的臨床綜合征，重者可出現(xiàn)腦水腫、肝衰、腎衰、DIC等多器官功能障礙（MODS）表現(xiàn)。其中少數(shù)患者合并橫紋肌溶解，預后尤差。本文報道1例熱射病合并橫紋肌溶解（RM）患者的診治經過，旨在為該類患者的救治提供經驗。

1 臨床資料

患者，男，30歲，于爬山運動2小時后突發(fā)昏迷、抽搐，被送至我院急診，予對癥處理后轉入ICU治療。入ICU時患者仍高熱，T40.5℃，BP 80-100/40-52mmHg，HR168次/分，呼吸急促，氧飽和度92%，意識喪失，持續(xù)抽搐狀態(tài)，雙眼上翻，雙側瞳孔散大，對光反射消失，反復嘔吐咖啡色胃內容物，排黃褐色稀便多次，尿管引出醬油色尿。查血常規(guī)WBC8.63*109/L，PLT31*109/L；尿常規(guī)：隱血3+，蛋白質2+，紅細胞5-8/HP；心肌標志物：高敏肌鈣蛋白2.02ng/ml，肌紅蛋白>2000ng/ml；生化：血糖 1.83mmol/l，血鉀4.27mmol/L，血鈉146mmol/L，血鈣2.16mmol/L，肌酐188umol/l；肌酸磷酸激酶39305U/L；血氣提示代謝性酸中毒。顱腦CT示腦腫脹，心電圖示竇性心動過速。診斷：1.熱射病 2.橫紋肌溶解癥 3.MODS(神經系統(tǒng)、循環(huán)、肝、腎、胃腸道、血液系統(tǒng))。予氣管插管、機械通氣、人工冬眠物理降溫、充分鎮(zhèn)靜止抽、脫水降顱壓、補液糾正低容量性休克、防治感染、制酸、輸血、持續(xù)腎替代等治療。住院期間除持續(xù)生命體征監(jiān)測外還動態(tài)監(jiān)測心、肝、腎、凝血等各系統(tǒng)指標變化，主要指標變化趨勢見圖1、2。經治療1周后病情開始明顯改善，各臟器功能逐漸好轉，意識逐步恢復，于入ICU 11天行氣管切開后脫機，生命體征穩(wěn)定，但遺留嚴重神經系統(tǒng)并發(fā)癥：四肢癱瘓和錐體外系癥狀，后轉他院進一步康復治療。

2 討 論

HS可分為經典型熱射病和勞力性熱射病，前者多發(fā)生于年長或伴有基礎疾病者，對高溫耐受能力下降；后者多見于健康青年人，多在劇烈運動后出現(xiàn)。本例屬勞力性熱射病。盡管HS診斷和治療及時死亡率仍可高達58%[1]，發(fā)病后病情進展快，可在24小時內迅速惡化[2]，同時高溫可導致神經細胞快速死亡，尤其小腦Purkinje細胞，既往死亡病例尸檢見神經元變性壞死，小腦蒲肯野細胞崩解，數(shù)目減少甚至消失。本病預后差，有報道：HS痊愈患者30%以上仍留有明顯神經系統(tǒng)后遺癥，需長期臥床和監(jiān)護[1]。

RM是指一系列遺傳性或獲得性疾病引起橫紋肌細胞膜、膜通道及其能量供應改變，導致橫紋肌細胞膜完整性改變，細胞內容物如CK、MYO、LDH等酶類以及離子和小分子毒性物質大量釋放入血引起的一組臨床綜合征，嚴重者可并發(fā)嚴重電解質紊亂、彌漫性血管內凝血及急性腎衰竭。HS可導致RM[3]，使病情更加復雜和兇險。有學者認為，RM與勞力性熱射病可能屬于同一系列綜合征，在遺傳背景上可能存在一定的關聯(lián)[4]。本例觀察到一些生化指標有助于診斷、治療和評估預后。CK是反應肌肉損傷最敏感的指標，一般大于正常值5倍或大于1000 U/L具有診斷意義。CK在肌肉損傷的12h內升高，1-3天達高峰，3-5天后下降[5]。CK峰值可預測腎衰的進展[6]，CK>5000U/L會增加腎衰風險[7]。動態(tài)監(jiān)測其趨勢變化能夠反映疾病的嚴重程度及預后[8]。本例CK在發(fā)病48-72h內達高峰，4天后開始明顯下降，符合疾病生理變化趨勢。

早期PCT升高是本病例特點之一，首日監(jiān)測PCT54.83ng/ml，后逐漸下降，但本例在發(fā)病早期并未發(fā)現(xiàn)明顯臨床感染證據(jù)。有研究顯示熱射病病人可檢出高水平PCT而無合并細菌感染[9]，另有報道提出PCT升高與SIRS/MODS的發(fā)生、發(fā)展及病情嚴重程度密切相關，可作為反映SIRS/MODS嚴重程度的敏感指標[10]。CK、PCT結合Cr、肌鈣蛋白等生化指標對器官功能損傷、感染判斷及預后評估有一定意義。

3 救治體會

本例患者存活有賴于：呼吸循環(huán)等器官功能支持、降溫止抽、內穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定等綜合治療措施，但仍遺留嚴重神經系統(tǒng)損害，考慮與病情嚴重程度及其早期診斷救治效率不夠有關。HS合并RM預后很差，一經診斷要高度警惕。高熱的程度和持續(xù)時間直接影響患者預后，早期診斷及快速降溫至關重要。有報道：1h內使直腸溫度降至38.9℃以下將改善患者的生存率[11]，而降溫時間延遲則預后不良。該類患者早期采用持續(xù)血液凈化治療可快速降溫及改善預后，同時還能清除炎性介質有助于抑制向MODS發(fā)展。

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