張福 楊軍

胸部外傷是臨床常見癥，而肋骨骨折是胸部外傷中最常見的損傷。以往主要依賴胸部X線片診斷肋骨骨折，確定是第幾肋骨骨折容易，對無錯位骨折及膈下肋骨骨折易漏診；普通CT容易診斷骨折而定位在第幾肋骨較難。16排螺旋CT的普及、重建技術和大容量計算機的廣泛應用，問題迎刃而解。筆者自2011年2～11月應用飛利浦16排螺旋CT二維及三維重建技術定位肋骨及肋軟骨骨折，取得了較為肯定的結果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例（男42例，女23例）胸部外傷患者，年齡18～83歲，平均（49.2±8.4）歲，均行飛利浦16排螺旋CT容積掃描。其中交通事故38例，高空墜落傷12例，摔傷15例。

1.2 方法 本組患者均采用飛利浦Brilliance 16排螺旋CT，Extended BrillianceTM工作站，行胸部容積掃描及處理。參數(shù)：電壓120 kV、電流150 mAs，層厚5 mm、螺距1.563，探測器寬度16 mm×1.5 mm，速度0.75 s/圈，掃描范圍完全包括上下全部肋骨。掃描完成后在主機上用Lung Enhanced法把原始數(shù)據(jù)重建為層厚2 mm、間隔1 mm、距陣512×512，將重建數(shù)據(jù)傳到工作站。在工作站上行VR、MIP三維重建觀察肋骨全貌，明確雙側肋骨的數(shù)目后用去骨軟件把雙側肩胛骨去掉，旋轉圖像初步了解是否有明顯的肋骨骨折、骨折數(shù)目及定位，再在橫斷位仔細觀察骨折的情況，對可疑骨折處進行MPR及CPR重建。在橫斷位上定位是第幾肋，分為前肋定位及后肋定位兩種方法：（1）前肋定位法：先找到第1、2肋骨或第7肋骨或肋軟骨的前端，順著肋軟骨找到相對應肋骨前端，其后肋骨向脊柱側肋骨數(shù)則依次遞增；（2）后肋定位法：首先在三維圖像上確定最下面的肋骨是第幾肋，再從上向下或從下向上確定目標層面脊柱側的肋骨為第幾肋，其前面的肋骨數(shù)依次遞減。

2 結果

本組65例胸部外傷患者中，單發(fā)肋骨骨折10肋，包括1例右側第6肋軟骨骨折；2根以上骨折42例，伴肋軟骨骨折4例；陰性13例，其中9例單根或多根肋骨多發(fā)骨折。伴肺挫傷15例，液氣胸10例，胸腔積液8例，心包積液3例，皮下氣腫者12例，初次漏報肋骨6例，漏診3例，診斷準確率95.4%，后經螺旋CT復查，定位診斷完全準確。

3 討論

肋骨骨折在CR片上定位容易，但是由于肋骨為扁骨，密度較低，走行特殊，X線片由于互相重疊，不能像其它長管狀骨那樣清楚顯示骨的精密結構[1]。CT容易發(fā)現(xiàn)骨折但不易定位，胸部外傷如高處墜落或車禍等急診患者常無法站立而多行胸部CT檢查[2]。三維重建圖像上錯位性肋骨骨折能夠快速、準確定位是第幾肋，而無錯位肋骨骨折則不易診斷、易漏診，而橫斷位薄層重建圖像則很容易診斷無錯位肋骨和肋軟骨骨折且能容易準確定位到第幾肋，彌補了三維重建圖像的不足。

筆者認為，影像科醫(yī)生要想在橫斷位圖像上準確快速判斷無錯位肋骨及肋軟骨骨折是第幾肋，前肋定位法必須掌握3根標志性肋骨或肋軟骨，即（1）第1肋骨前端：前端緊鄰鎖骨胸骨端后下方；（2）第2肋軟骨（胸骨角平面兩側相連的肋軟骨）：在氣管分叉水平上下各1 cm之內胸骨顯示最窄處且其內不全是骨性密度即為胸骨角平面，其兩側相連的肋軟骨即為第2肋軟骨（圖1）；（3）第7肋軟骨：胸骨體下方劍突之前有4或6個邊界清晰的類圓形稍高密度影，中間2個即為第7肋軟骨，向外依次為第6及第

5肋軟骨（圖1）。在橫斷面縱隔窗上找到這3個標志性的定位肋骨或肋軟骨，順著肋軟骨找到相對應肋骨前端，其后肋骨向脊柱側肋骨數(shù)則依次遞增。后肋定位法要掌握兩點：（1）第1后肋：后肋直而走行較平或呈“八”字形，主要位于椎體后緣平面之前（圖2）；（2）必須明確是否有肋骨數(shù)目的變異，確定最下面的肋骨是第幾肋，在確定了第1后肋或最下面的肋骨數(shù)后再從上向下或從下向上準確定位到目標層面最后面的肋骨為第幾肋，其前面的肋骨數(shù)則依次遞減。

圖1 細箭頭為第2肋軟骨；粗箭頭所指為第7肋軟骨，其外側依次為第6、5肋軟骨，第5前肋后方肋骨數(shù)依次遞增，右側第5軟骨骨折

圖2 粗箭頭所指為第1前肋，后方肋骨依次為 2、3、4、5肋；細箭頭所指為第1后肋，后方為第2肋骨。

16排螺旋CT具有以下優(yōu)勢[3]：（1）掃描速度快：8 s內完成整個病變區(qū)域的掃描，大大減少了掃描過程中由于患者呼吸及疼痛等原因引起的移位偽影；（2）軸位掃描完成后，可進行薄層、多角度及任意平面成像，避免了X線檢查中過多搬運患者拍攝側位、斜位等可能引起的危險性，因此非常適用于外傷中危重患者；（3）具有強大的圖像后處理功能：MPR可以多層面任意角度成像，VR及MIP廣泛應用于骨骼系統(tǒng)，如顱面骨、骨盆和肋骨等解剖結構較復雜的部位，其空間立體感強，解剖關節(jié)清晰，有利于病灶的定位，還可以隨意旋轉、多角度觀察肋骨全貌的情況，為臨床提供更多有價值的信息；（4）還可同時觀察多個臟器的損傷，如肺、心臟、肝臟、脾臟、雙腎等，以及胸廓其他骨的損傷情況，因為肋骨骨折往往合并這些部位的改變。因16排螺旋CT有較高的性價比而被較多的醫(yī)院所引進，可以短時間一站式對胸腹部進行檢查，減少搬動患者次數(shù)從而減少繼發(fā)性損傷和減輕患者的痛苦，同時也縮短了就診檢查的時間，提高了工作效率，有利于臨床醫(yī)生及時和患者家屬溝通并準確地處理患者的病情，可免去許多醫(yī)療糾紛。

綜上所述，影像科醫(yī)生提高認識，充分利用16排螺旋CT工作站強大的圖像后處理功能，通過縱隔窗及骨窗的切換，不僅能準確診斷肋骨和肋軟骨的骨折，通過第1、2、7肋骨及肋軟骨的標志性定位作用，肋骨的無錯位骨折和肋軟骨骨折很容易準確定位到第幾肋，與普通CT相比16排螺旋CT明顯提高了骨折肋骨及肋軟骨的定位準確性。

[1]田貴森，周兆德，陳然.16排螺旋CT曲面重建技術在肋骨骨折中的應用[J].當代醫(yī)學，20 l 0，16(12)：151.

[2]周康榮，嚴福華，張志勇，等.螺旋CT[M].上海：上海醫(yī)科大學出版社，1998：21.

[3]張惠英，王國臣，龐素敏，等.16層螺旋CT三維重建技術在肋骨骨折中的臨床應用[J].中華醫(yī)學研究雜志，2006，7(6)：745.