蔡幸健 錢銳 肖詩梁 劉振逾 周建國 朱道信

髖臼骨折為高能量損傷所致，屬于關節(jié)內(nèi)骨折。髖臼骨折的診斷及手術治療對于大多數(shù)骨科醫(yī)生來說仍然具有挑戰(zhàn)性。移位的髖臼骨折由于位置較深，解剖復雜，手術顯露困難，復位困難，容易造成髖關節(jié)的創(chuàng)傷性關節(jié)炎。因此，有移位髖臼骨折的治療原則是解剖復位、牢固固定、早期功能鍛煉。我院自2000年11 月~2009 年12 月采用手術治療髖臼骨折45 例，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45 例，男32 例，女13 例，年齡21~60 歲，平均33.5 歲，交通傷38 例，墜落傷7 例。

1.2 骨折分型

入院后患者常規(guī)攝骨盆正位、髂骨斜位及閉孔斜位X線片，部分患者加做CT 及三維CT 檢查。根據(jù)Letournel-Judet 分型進行分類，后壁骨折20 例，雙柱骨折7 例，橫斷伴后壁骨折3 例，后柱并后壁骨折4 例，后柱骨折2 例，前柱骨折6 例，T形骨折3例，其中合并髖關節(jié)后脫位15 例，中心性脫位8 例，坐骨神經(jīng)損傷4 例。

1.3 治療方法

髖關節(jié)后脫位者，入院后立即行閉合復位。所有患者入院后即行股骨髁上骨牽引，有利于術中復位。在受傷后4~9 天進行手術。手術入路：kocher-langenbeck 入路30 例，髂腹股溝入路11 例，前后聯(lián)合入路4 例。復位固定：熟練使用骨盆髖臼復位器械整復骨折，盡量做到解剖復位后，用3.5mm系列的骨盆重建鋼板及拉力螺絲釘固定。

1.4 術后傷口常規(guī)放置1~2 根負壓引流管引流48 小時；髂腹股溝入路要放置2 根引流管，1 根在髂窩，另1 根在恥骨后間隙。術后患肢置于屈髖屈膝位，1 周CPM 被動活動關節(jié)，2 周后主動伸屈髖關節(jié)，4 周后扶雙拐下地，8 周后部分負重，12 周后負重行走。

2 結果

復位按Matta[1]標準，解剖復位28 例，滿意復位15 例，不滿意復位2 例，隨訪6~57 個月，平均隨訪28.4 個月。根據(jù)改良merle d’Aubigne 和Postel 的髖臼骨折臨床結果評分標準[2]，優(yōu)14 例，良20 例，一般7 例，差4 例，優(yōu)良率為75.5%。術前有坐骨神經(jīng)損傷癥狀者4 例，術中探察見神經(jīng)水腫，未見神經(jīng)斷裂，均為骨折脫位造成坐骨神經(jīng)牽拉或急性挫傷，予復位固定,營養(yǎng)神經(jīng)處理，坐骨神經(jīng)功能完全恢復，時間0.5〈2 年；術后并發(fā)癥：創(chuàng)傷性關節(jié)炎5 例；異位骨化4 例，按照Brooker 分類，Ⅰ級3例，Ⅱ級1 例；本組無死亡和感染發(fā)生，無血管損傷發(fā)生，亦無不愈合及假關節(jié)形成。

典型病例分析：

患者王秀英，女性，47 歲，因高處墜落致右髖部劇烈疼痛伴活動受限6 小時急診入院，入院后行攝骨盆正位、髂骨斜位及閉孔斜位X 線片（見圖1a、2a、3a），同時行骨盆CT 檢查（圖4a、4b）。根據(jù)Letournel-Judet 分型為復雜骨折：橫斷伴后壁骨折。術前行股骨髁上骨牽引，加強支持治療，制訂手術方案，進行手術前的準備，入院后第7 天行手術切口復位固定。手術入路采用kocher-langenbeck 入路充分顯露髖臼后柱、后壁，使用骨盆髖臼復位器械整復骨折，盡量做到解剖復位后，用3.5mm 系列的骨盆重建鋼板及拉力螺絲釘固定。術后復查攝骨盆正位、髂骨斜位及閉孔斜位X 線片（見圖1b、2b、3b）。術后患肢置于屈髖屈膝位，1 周CPM被動活動關節(jié)，2 周后主動伸屈髖關節(jié)，4 周后扶雙拐下地，8 周后部分負重，12 周后負重行走。

圖1a 術前骨盆正位片，示右側髖臼橫斷加后壁骨折；圖1b 術后骨盆正位片，示右側髖臼骨折斷端復位良好，內(nèi)固定位置滿意

圖2a 術前髂骨斜位片，示右側髖臼橫斷加后壁骨折；圖2b 術后髂骨斜位片，示右側髖臼骨折斷端復位良好，內(nèi)固定位置滿意

圖3a 術前閉孔斜位片，示右側髖臼橫斷加后壁骨折；圖3b 術后閉孔斜位片，示右側髖臼骨折斷端復位良好，內(nèi)固定位置滿意

圖4a、4b 術前骨盆CT 示右側髖臼橫斷加后壁骨折

3 討論

3.1 髖臼骨折的術前影像學檢查及診斷分型

髖臼骨折的診斷在以往常較困難，而診斷不清則導致對骨折分型錯誤，進而影響手術入路選擇和骨折復位固定。髖臼骨折，常規(guī)應拍攝4 張X 線平片：骨盆前后位，患髖前后位以及髂骨斜位和閉孔斜位片和正常髖骨的15 層CT掃描片[3]，有條件可行CT 三維重建。通過患髖標準前后位、閉孔斜位、髂骨斜位的仔細分析，我們能獲得髖臼骨折線的走行、涉及部位、移位大小等大部分信息，并可作出較準確分型，從而確定手術指征，選擇恰當手術入路，估計手術復位及固定難度，并對預后做出初步判斷。從骶髂關節(jié)近側至恥骨聯(lián)合15 層平掃片能獲得骶髂部、髂骨翼、髖臼頂、關節(jié)面及間隙、股骨頭等清晰影像，同時可以了解精確的骨折線，關節(jié)內(nèi)游離體及邊緣壓縮骨折，對平片做出全面補充，使術前能考慮到手術需處理的各個細節(jié)，為手術成功創(chuàng)造條件。通過平片及軸向CT 的仔細分析，即能顯示骨折有關的各種信息，有條件醫(yī)院可行三維重建CT 檢查，它能進一步提供空間形態(tài)。本組后期病例均行了三維重建CT 檢查。

3.2 手術時機的選擇

髖臼周圍的軟組織結構豐富又復雜，血液循環(huán)豐富，如果不及時處理，傷后短時間內(nèi)很容易形成骨痂及畸形愈合，在術中很難辨認骨折處，更難辨認骨折塊在三維方向上的旋轉情況，從而使手術復位和固定的難度增大，出血增多。一般認為髖臼骨折的最佳手術時機為傷后4~7 天[4]，本組病例均在傷后4~9 天施行手術，因為此時患者的病情已初步穩(wěn)定，骨盆內(nèi)損傷創(chuàng)面出血已經(jīng)基本停止，手術時出血少。

3.3 手術指征

骨折移位＞3mm；合并股骨頭脫位或半脫位；關節(jié)內(nèi)游離骨塊；CT 示后壁骨折＞40%；移位骨折累及臼頂（Matta 頂弧角標準）；無骨質(zhì)疏松[5]。

3.4 手術入路選擇

沒有一個理想的手術入路適應所有的髖臼骨折。由于髖臼的解剖特點，使其不同部位的暴露需要不同的入路，如果手術入路選擇不當，則可能無法對骨折進行復位和固定。術前要全面仔細地分析患者的X 線片、CT 片及可能的三維CT 掃描片，在此基礎上做出正確的分型，再做出恰當?shù)娜肼愤x擇。一般來說，骨折類型是選擇入路的基礎：后壁骨折、后柱骨折及后柱伴后壁骨折，選擇后方的Kocher-Langenbeck 入路；前壁骨折、前柱骨折及前方伴后方半橫形骨折，需要選擇前方的髂腹股溝入路；對于橫斷骨折，大部分可選用Kocher-Langenbeck入路，如果前方骨折線高且移位大時，可選髂腹股溝入路；對于橫斷伴后壁骨折，大部分可選用Kocher-Langenbeck入路，如果前方骨折線高且移位大時，可選前后聯(lián)合入路；對于T 形骨折和雙柱骨折則進行具體分析，每一種入路都可能被選擇，大部分T 形骨折可經(jīng)Kocher-Langenbeck 入路完成，大部分雙柱骨折可經(jīng)髂腹股溝入路完成[3,6]。一般要求術前盡量做好影像學分析和術前計劃，判斷骨折的位置及術中復位的難易，盡量使用單一的手術切口完成手術，減小手術二次創(chuàng)傷，單切口顯露及復位困難再考慮聯(lián)合入路。本組45 例患者選擇Kocher-Langenbeck 入路30 例，髂腹股溝入路11 例，前后聯(lián)合入路4 例。

3.5 復位與固定

復位和固定是髖臼骨折手術中最復雜、最困難的環(huán)節(jié)。由于髖臼部位的解剖結構獨特，所以在復位的概念和方法上也不同，不但需要專用的骨盆髖臼復位器械和內(nèi)固定物，還需要操作者之間的熟練配合。按手術入路顯露骨折后，檢查所有骨折塊并確定骨折類型，清理骨折端及關節(jié)內(nèi)游離骨塊，當復位困難時，將帶T 形手柄的螺紋釘擰入大粗隆及坐骨結節(jié)可牽拉股骨頭和控制骨折端的旋轉。對于關節(jié)面尤其是負重區(qū)的關節(jié)面要盡可能的解剖復位。對存在負重區(qū)軟骨下骨壓縮的患者，將骨軟骨塊撬起并植骨后恢復關節(jié)面的完整。對于有軟組織附著的后壁骨折塊盡量不游離，以保護其血液供應。對于移位大的骨折，可用兩枚皮質(zhì)骨螺釘在骨折兩端分別旋入，再用骨盆復位鉗進行復位。必須糾正骨折的旋轉移位：如前柱和后柱的旋轉移位均必須糾正，否則將難以獲得髖臼關節(jié)面的解剖復位。對髖臼粉碎骨折，如橫形伴后壁或雙柱骨折的，須先復位不粉碎的或簡單骨折的部分，再復位粉碎較重的部分。在獲得滿意復位后，選擇合適的3.5mm 系列的骨盆重建鋼板進行固定。后柱骨折的鋼板遠端應盡可能固定在坐骨結節(jié)上，近端固定在髂骨翼厚實部位。對于前柱骨折，鋼板可沿骨盆入口緣進行塑形和固定，螺絲釘?shù)姆较驊M可能與四邊體平行，以免進入關節(jié)[7,8]。復位固定完畢后檢查髖關節(jié)活動，體會有無彈響或阻擋感，同時使用C 臂X線機多方位透視，判斷內(nèi)固定螺釘是否進入關節(jié)內(nèi)同時從各個方向觀察骨折復位情況。

3.6 術后并發(fā)癥的預防

異位骨化、創(chuàng)傷性關節(jié)炎是髖臼骨折手術后的主要并發(fā)癥，本組病例手術后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎5 例、異位骨化4 例。朱仕文[9]等認為可能導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的因素有：骨折復位不良；股骨頭軟骨損傷；螺絲釘進入關節(jié)內(nèi)；合并髖關節(jié)脫位或股骨頭骨折；術前存在骨性關節(jié)炎，感染。本組創(chuàng)傷性關節(jié)炎5 例，均為骨折復位不良引起，因此我們認為手術中力爭達到骨折解剖復位，以減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生；局部血腫是形成骨化性肌炎的基礎，骨膜成骨活性介質(zhì)通過血腫彌散易導致骨化發(fā)生，早期快速復位、制動、減少組織的二次損傷，術中徹底止血，手術后充分引流，預防血腫形成，術后適當使用脫水劑以及激素抑制早期的炎性反應和局部腫脹，以上這些措施能有效防止異位骨化。本組病人常規(guī)術后口服吲哚美辛，25mg/次，3 次/d，以防止異位骨化的發(fā)生，但是仍出現(xiàn)異位骨化4 例，主要發(fā)生在采用Kocher-Langenbeck入路以及前后聯(lián)合入路者。Matta 認為髂腹股溝入路剝離髂骨翼上的肌肉最少，術后恢復快，異位骨化率低，因此該入路越來越受到重視。

[1] Matta JM. Fracture of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively with in three week after the injury.J Bone Joint Surg（AM）,1996,78:1632.

[2] O lson SaMatta .M. Surgical treament of acetabulum fracture In Browner BD,Jupiter JB,Levine AM,et al.Skeletal trauma 2ed Singa-pore Harcourt publisher,1998,1196.

[3] 榮國威，王承武.骨折.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：850-872.

[4] 吳新寶，王滿宜，榮國威.髖臼骨折并移位的手術治療.中華外科雜志，1999，8：478-480.

[5] 孫俊英，唐天駟，洪天祿，等.髖臼后壁骨折的診斷和手術治療.中華創(chuàng)傷雜志，1994，10：110.

[6] 朱仕文，王満宜，吳新寶，等.髖臼骨折手術并發(fā)癥的預防.中華外科雜志，2003，5：342-345.

[7] Boraiah S,Ragsdale M,Achor T,et al.Open reduction internal fixation and primary total hip arthroplasty of selected acetabular fractures.J Orthop Trauma,2009,23（4）:243-248.

[8] George P'Pen'osA，Byron C，et a1.Surgically treated acetabular fractuees a single posterior approach with a follow-up of 2-10 years.Injury,2007,38（2）:334-343.

[9] 朱仕文，王満宜，吳新寶.選擇恰當?shù)氖中g入路治療復合類型髖臼骨折.生物骨科材料與臨床研究，2008，5（6）：31-33.