鄧貴生 蔡秀華 尹應雄 顏斌

高空作業(yè)以及交通工具的發(fā)展，高速、高能量的損傷日趨多見。骨盆骨折的發(fā)生率和嚴重性都明顯增加，既往骨盆骨折主要以保守治療為主，隨著保守治療引起晚期并發(fā)癥的增多，近年來，對骨盆骨折治療逐漸由保守趨向于手術治療，為此我們對骨盆垂直不穩(wěn)定骨折采用脊柱通用內固定系統(tǒng)（General Spine System, GSS）治療取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例6 例，男性2 例，女性4 例，年齡16~48 歲，1 例為車禍傷，其余5 例均為高處墜落傷。分型均為VS 型骨折，根據(jù)損傷情況治療相應的復合傷，同時行骨折同側股骨髁上牽引，手術時間在1~2周內。

1.2 術前準備

入院后根據(jù)損傷情況治療相應的復合傷，同時行骨折同側股骨髁上牽引，防止二次損傷，完善術前相關檢查，術前30 分鐘用抗生素。

1.3 手術方法

腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全麻下取俯臥位，在C臂下進行手術，采用骶髂關節(jié)損傷側脊柱后路手術入路，暴露患側L4、L5椎板及骶髂關節(jié)，顯露骨折部位，頂棒置于髂脊均勻用力推動骨盆使骶髂關節(jié)復位。在患側L4、L5椎弓根植入適宜的椎弓根螺釘，L5處植入萬向釘。同時在患側髂后上脊水平植入椎弓根螺釘一枚，釘尾切跡不高出髂脊外緣，L4、L5所植入椎弓根螺釘?shù)闹睆礁鶕?jù)患者骨骼情況通常選擇6.0~6.5mm，長度40~45mm，椎弓根螺釘?shù)倪x擇在不穿透骨質的前提下，其直徑和長度遵循寧大勿小，以保證椎弓根釘?shù)膹姸群涂拱纬隽?。取適宜長度的連接棒，鈦棒直徑6.0mm，用折彎器將連接棒彎成“L”型，將連接棒固定于椎弓根螺釘上，連接棒置于髂脊椎弓根螺釘棒尾與髂脊平行將骶髂關節(jié)垂直移位復位并固定。再于雙側髂脊水平植入椎弓根螺釘，選適宜長度連接棒折彎固定于髂脊的椎弓鏍釘，加壓固定糾正分離移位（見圖1、2）。C 臂透視位置滿意后沖洗縫合切口，敷料包扎，再行骨盆其他部位的手術。

圖1 置釘效果示意圖

圖2 術前X 光片

圖3 GSS 手術固定后X 光片

1.4 術中注意事項

術中注意釘尾，棒尾不高出髂后上脊。以免術后壓迫出現(xiàn)疼痛，組織壞死，引起相應的并發(fā)癥。

1.5 術后處理

術后“丁”字鞋防旋固定，術前半小時開始常規(guī)預防性應用抗生素，我科多選擇頭孢呋辛3.0 單位靜脈滴注，術后三天開始鼓勵患者進行雙下肢功屈伸能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生。6~8 周后根據(jù)X 線片視其骨痂生長情況下床活動。

2 結果

本組6 例愈合良好，術后6~12 個月復查內固定穩(wěn)定牢固，無拔釘退棒發(fā)生，未發(fā)生骨折位置再丟失，患者下肢功能恢復滿意，一例有下肢神經(jīng)癥狀患者我科考慮骨折時神經(jīng)損傷住院后給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，術后半年神經(jīng)癥狀減弱，術后1 年左右取出內固定，全部患者無感染發(fā)生，雙下肢活動正常。

3 討論

骨盆骨折是一種嚴重外傷，最嚴重的是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷，救治不當有很高的死亡率，可達10.2%。隨著高空作業(yè)以及交通工具的發(fā)展，高速、高能量的損傷日趨多見。骨盆骨折的發(fā)生率和嚴重性都明顯增加，因此骨盆骨折的早期處理一定要的遵循高級創(chuàng)傷生命支持（ATLS）的基本原則，首先搶救生命，穩(wěn)定生命體征后再對骨盆骨折進行相應的檢查及處理。骶髂復合體（SIC）損傷是導致骨盆縱向不穩(wěn)定的主要原因，對于骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，其前部結構占穩(wěn)定作用的40%，而后部結構占穩(wěn)定作用的60%。陳亮[1]等在實驗室中模擬了骨盆垂直不穩(wěn)定骨折的模型并指出骨盆前后位X光片骶髂關節(jié)垂直移位超過0.9cm 時，骶髂復合體韌帶已全部遭到破壞，骨盆環(huán)處于完全不穩(wěn)定。內固定手術已成為治療垂直不穩(wěn)定骨盆骨折的首選方法。手術可最大限度地復位、固定骨折，恢復骨盆的解剖形態(tài)和近似正常的骨盆力學性能, 對提高療效和改善后期功能狀況起到積極作用。

并發(fā)癥：⑴術后感染：發(fā)生率在0~25%。剪切外力作用在皮膚上導致骨盆周圍皮膚的潛行剝脫，使術后感染率明顯增加，骶后切開復位內固定手術也可增加感染的危險因素。⑵深靜脈血栓：盆腔靜脈的損傷及制動是導致血栓發(fā)生的主要危險因素國外報道的發(fā)生率為35%~50%。可發(fā)生在骨盆或下肢，嚴重可導致肺栓塞癥狀性肺栓塞的發(fā)生率為2%~10%；其死率為0.5%~2%。⑶神經(jīng)損傷：骶髂關節(jié)脫位時的骶神經(jīng)受牽拉和骶骨骨折時嵌壓損傷所致。也可能是手法復位、手術顯露、內固定物等醫(yī)源性原因造成的損傷。骨盆骨折神經(jīng)損傷造成的發(fā)生率為10%~15%。⑷畸形愈合：早期治療不當造成。表現(xiàn)為慢性疼痛、下肢不等長和坐姿不正、跛行、腰痛等，垂直移位大于2.5cm 需要手術治療。⑸不愈合：發(fā)生率3%左右，多發(fā)生在35 歲以下的年輕患者，需要重新固定并植骨[2]。

目前對骨盆垂直不穩(wěn)定骨折的手術治療方法較多，有些采用保守治療，有些采用克式針和骨盆鋼板治療，GSS 系統(tǒng)可用于脊柱骨折，脊柱結核脊柱滑脫及脊柱側彎矯形等多種脊柱疾患。其椎弓根置釘技術現(xiàn)已十分成熟，其固定可靠，釘尾部切跡底，屬于彈性固定符合人體脊柱正常的生理結構避免了應力集中，現(xiàn)已廣泛用于臨床脊柱疾病[3]，我科將GSS推廣應用于骨盆垂直不穩(wěn)定骨折，GSS釘棒系統(tǒng)連接鎖緊后，在骨盆后環(huán)形成一個強有力的支架結構，螺釘向下分別植入髂骨內外板之間，形成良好的把持力，釘棒在加壓狀態(tài)下鎖定連接，以后環(huán)向前下方三維固定，解決了垂直，分離移位的難題，在骨盆垂直不穩(wěn)定骨折的手術治療中達到滿意效果[4]。

[1] 陳亮，黃繼峰，趙衛(wèi)東，等.骨盆垂直不穩(wěn)定性骨折的生物力學研究[J].中國臨床解剖學雜志，2010，28（3）：330-333.

[2] Qibin YE,Yipeng WANG,Jia ZHANG,et al.A new intrumentation without fusion for the treatment of progressive idiopathic scoliosis in growing chidren[J].Journal of Musculoskeletal Research,2003,3（4）:201-209.

[3] 楊泗華，樊亞軍，宋世堂，等. 內入路多層和多面內固定治療骨盆垂直不穩(wěn)定性骨折[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21（16）：2157.

[4] 熊鷹，白力承，王大興，等.釘棒系統(tǒng)髂骨三維固定治療骨盆后環(huán)損傷[J].創(chuàng)傷外科雜志，2008，3（10）：231-233.