吳亞樂 許碩貴 王眾 李驥 廖騰 蘇加向

踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、肌腱轉(zhuǎn)位不能解決的足下垂畸形、人工踝關(guān)節(jié)置換失敗以及結(jié)核性或化膿性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛等踝關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重影響了下肢的運(yùn)動(dòng)功能。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)做為一種人為導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨性僵硬的手術(shù)，可以終止病變，減輕疼痛，提供相對(duì)穩(wěn)定、牢固的關(guān)節(jié)，且術(shù)后外觀無明顯影響，一直以來是治療嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)病變的最佳方法。筆者自2006 年5 月~2011 年12 月應(yīng)用形狀記憶弓齒釘行踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)18 例，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組18 例，男14 例，女4 例；年齡26~56 歲，平均37 歲。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎15 例，腓總神經(jīng)損傷1 例，距骨缺血性壞死1 例，翻修融合手術(shù)1 例。

1.2 手術(shù)操作

取踝關(guān)節(jié)前正中切口，充分暴露脛距關(guān)節(jié)，清除病灶，切除滑膜，鑿除全部關(guān)節(jié)面軟骨、硬化骨質(zhì)直至顯露新鮮骨面滲血為止。用雙氧水、生理鹽水沖洗干凈，若有骨缺損，可用異體骨或自體髂骨植骨。根據(jù)患者性別、職業(yè)選擇合適的融合角度，一般農(nóng)村女性固定于跖屈0~10°位，城市女性固定于跖屈10~15°位，男性固定于跖屈0~5°[1]。在0℃條件下將弓齒釘兩側(cè)力臂折彎成平行狀態(tài)，分別在脛距關(guān)節(jié)內(nèi)外1/3 處平行軸線置入形狀記憶弓齒釘固定踝關(guān)節(jié)，同時(shí)可將多余的松質(zhì)骨填塞入骨間隙中以充分融合。用35℃左右的生理鹽水沖洗，形狀記憶弓齒釘由其自身特性所產(chǎn)生的回復(fù)力可對(duì)踝關(guān)節(jié)加壓固定。固定完成后，可根據(jù)情況置放引流管或皮片，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后踝關(guān)節(jié)石膏固定，囑患者主動(dòng)、漸進(jìn)、增強(qiáng)的對(duì)患肢肌肉行功能鍛煉，避免負(fù)重，無合并其他損傷可于4 周后拆除石膏，并下地逐漸負(fù)重。

2 結(jié)果

本組18 例，隨訪6~30 個(gè)月，平均15 個(gè)月，手術(shù)均一次性成功，切口一期愈合，術(shù)后12 ~16 周達(dá)到踝關(guān)節(jié)骨性融合，未出現(xiàn)畸形愈合和不愈合，患肢短縮＜2mm，使用加高鞋墊可完全糾正矯正。在患者最后一次隨訪時(shí)，對(duì)踝關(guān)節(jié)融合的效果進(jìn)行綜合評(píng)定，包括疼痛、功能限制及穩(wěn)定性[2]。關(guān)節(jié)融合穩(wěn)定，僅存在輕度疼痛或功能限制為優(yōu)；融合穩(wěn)定，但存在中度疼痛、跛行或功能限制為良；關(guān)節(jié)融合失敗，不能負(fù)重則為差。本組17 例優(yōu)，1例良。AOFAS 評(píng)分由術(shù)前的平均32 分（19~52 分）提高至術(shù)后的平均90 分（79~94 分）。

典型病例見圖1-4，為1 例脛腓骨骨折合并腓總神經(jīng)損傷患者，術(shù)前AOFAS 評(píng)分42 分，利用形狀記憶弓齒釘行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后AOFAS 評(píng)分90 分。

圖1 脛腓骨骨折合并腓總神經(jīng)損傷患者，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示足下垂

圖2 利用形狀記憶弓齒釘行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)中置入形狀記憶弓齒釘

圖3 術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片

圖4 術(shù)后6 月，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，可見踝關(guān)節(jié)已骨性融合

3 討論

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是一種技術(shù)成熟、療效確切的手術(shù)，一經(jīng)關(guān)節(jié)融合，患者就能得到一個(gè)基本無痛的負(fù)重關(guān)節(jié)，可以從事一般性工作和勞動(dòng)。

弓齒釘?shù)闹谱鞑牧厢t(yī)用鎳鈦記憶合金是一種在特定溫度下具有形狀記憶特點(diǎn)的合金材料，熱處理為單程記憶，其變形溫度為0~5℃，回復(fù)溫度為30~35℃[3]。現(xiàn)有研究表明，鎳鈦合金具有強(qiáng)度高、抗彎、抗扭轉(zhuǎn)、耐疲勞、耐腐蝕及生物相容性好等特點(diǎn)[4,5]。利用其隨溫度改變的回復(fù)力，對(duì)抗肌肉的張力，在骨折愈合過程中使骨折斷端產(chǎn)生持續(xù)應(yīng)力，從而達(dá)到固定與促進(jìn)骨折愈合的目的[6]。基于以上特點(diǎn)，該材料及固定技術(shù)已廣泛應(yīng)用于復(fù)雜的四肢骨折中[7,8]。

使用形狀記憶弓齒釘行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：⑴降低了手術(shù)難度：弓齒釘小巧方便，可根據(jù)骨折線的方向調(diào)整角度使其垂直于骨折線，具有操作簡(jiǎn)單、無須塑形等特點(diǎn)，其力臂倒鉤形設(shè)計(jì)增強(qiáng)了固定齒與骨塊之間的摩擦力，可有效防止內(nèi)固定物脫出。⑵符合生物力學(xué)原理：形狀記憶弓齒釘垂直固定于脛距關(guān)節(jié)面，由弓齒釘自身的物理特性，可對(duì)融合的關(guān)節(jié)面產(chǎn)生持續(xù)的軸向壓力，促進(jìn)脛距骨端的融合。這符合目前的加壓融合理論，能夠縮短融合時(shí)間、提高踝關(guān)節(jié)的融合率。⑶符合微創(chuàng)的要求：弓齒釘固定時(shí)可避免局部軟組織大范圍的剝離，且整體厚度僅1.5mm，有效避免了術(shù)后因創(chuàng)面張力大而難以縫合，甚至發(fā)生感染、壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，形狀記憶弓齒釘合理的設(shè)計(jì)及其獨(dú)有的生物力學(xué)效應(yīng)，為踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)提供了較為簡(jiǎn)單、理想的方法，并能夠獲得滿意的治療效果。

[1] 朱通伯，戴克戎. 骨科手術(shù)學(xué)[M]. 第2 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：611-619.

[2] Hawkins BJ,Langerman RJ,Anger DM,et al.The llizarov technique in ankle fusion[J].Clin Orthop,1994,303:217.

[3] 張春才，許碩貴，王家林，等.上肢骨干天鵝型記憶接骨器的設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，22：939-942.

[4] Liu X,Xu S,Zhang C,et a1.Application of a shape-memory alloy internal fixator for treatment of acetabular fractures with a followup of two to nine years in China [J]. Int Orthop, 2010, 34:1033-1040.

[5] 王勇平，陳根元，劉小榮.鎳鈦形狀記憶合金材料在骨科應(yīng)用的研究進(jìn)展.生物骨科材料與臨床研究，2010，7：31-35.

[6] 張春才，許碩貴，王家林，等.髖臼骨折記憶合金三維內(nèi)固定系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用[J].中華骨科雜志，2002，22：709-713.

[7] 吳亞樂，許碩貴，張春才，等.應(yīng)用天鵝型記憶接骨器配合組合式植骨治療難治性鎖骨骨折[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30：981-983.

[8] Xu Shuogui,Zhang Chuncai.Design and Clinical Application of Proximal Humerus[J].JMEPEG,2011,20:143-146.