馬金換 劉文領(lǐng) 李春生

（1江門市五邑中醫(yī)院麻醉科 廣東江門 529000；2江門市五邑中醫(yī)院肛腸外科）

鞍麻是PPH術(shù)常用的麻醉方式。麻醉穿刺時(shí)患者常覺疼痛，有部分患者甚至不能很好地配合麻醉醫(yī)生的操作，有時(shí)會(huì)影響麻醉效果。在行PPH手術(shù)時(shí)當(dāng)收緊荷包縫合線時(shí)、牽拉黏膜、收緊吻合器及擊發(fā)過程中常伴有腸道牽拉痛現(xiàn)象。輕者表現(xiàn)為下腹疼痛、惡心、煩躁；嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)心率急速下降、血壓下降，甚至出現(xiàn)神經(jīng)源性休克。為克服以上不良反應(yīng)，我們應(yīng)用地佐辛輔助鞍麻，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者100例，ASAI－II級，隨機(jī)分為A、B兩組，每組50例，年齡30～70歲，平均52歲，術(shù)前ECG檢查無特殊。無明顯心血管疾病。

1.2 麻醉操作 患者入室后接心電監(jiān)測。A組為單純鞍麻組，取側(cè)臥位，在腰3～4椎間隙予1%利多卡因局麻后行腰穿，成功后予0.5%羅哌卡因10 mg，操作完畢取截石位手術(shù)，B組為地佐辛輔助鞍麻組，予地佐辛10mg靜注15min后才開始鞍麻，同A組的操作。

1.3 觀察項(xiàng)目 穿刺疼痛、呼吸抑制、內(nèi)臟牽拉痛、迷走反射。穿刺疼痛評分用語言測定評分（VRS）法，通過患者主訴分為：無痛、輕痛、較痛。記錄較痛患者的例數(shù)。呼吸頻率低于12次／min，SPO2＜92%為呼吸抑制。心率突然下降超過20次／min或心率＜50次／min，并伴有血壓下降定義為迷走反射。

1.4 結(jié)果 見表1。

表1 兩組患者不良反應(yīng)對比

表1顯示，僅注射局麻藥行腰穿操作100%患者自覺疼痛，在以往患者只能默默忍受，而術(shù)中的內(nèi)臟牽拉痛達(dá)70%，迷走反射達(dá)30%，直接影響患者的安全性和舒適度。

2 討 論

行PPH術(shù)常在鞍麻下完成，鞍麻阻滯區(qū)域?yàn)轺?～4，由于不能阻斷胸腰段脊髓發(fā)出的交感神經(jīng)以及進(jìn)入中樞延髓的迷走神經(jīng)，常常會(huì)引起PPH術(shù)產(chǎn)生腸道牽拉反射。有報(bào)道腸道牽拉常會(huì)引起迷走反射，嚴(yán)重者可引起心率急促下降、血壓下降、甚至出現(xiàn)神經(jīng)源性休克，危及生命［1］。

地佐辛是苯嗎啡類衍生物，兼具阿片類激動(dòng)劑（R受體）和拮抗劑（U受體），鎮(zhèn)痛效能相當(dāng)于嗎啡，10mg地佐辛相當(dāng)于0.2mg芬太尼的鎮(zhèn)痛效能。有研究表明地佐辛靜脈應(yīng)用，患者惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、嗜睡、呼吸抑制等副作用發(fā)生率明顯低于芬太尼［2］。10mg地佐辛靜注患者能保持清醒，并能很好地配合麻醉和手術(shù)。

PPH術(shù)需在直腸下段、齒狀線上4～5cm處的黏膜下層行荷包縫合，并牽拉此段黏膜進(jìn)吻合器中［3］。在牽拉黏膜，收緊吻合器時(shí)可以引起明顯的內(nèi)臟神經(jīng)反射。肛門周圍的皮膚黏膜主要由骶2～4發(fā)出的神經(jīng)支配，鞍麻可以滿足鞍區(qū)手術(shù)的需要。但直腸和結(jié)腸受交感和迷走神經(jīng)的雙重支配，交感神經(jīng)由胸腰段脊髓側(cè)柱發(fā)出，伴隨相應(yīng)的脊神經(jīng)下行，分布到直腸和結(jié)腸的肌層及黏膜；降結(jié)腸、直腸的副交感神經(jīng)受骶2～4支配，但結(jié)腸左曲以上副交感神經(jīng)卻直接進(jìn)入中樞延髓，受延髓支配。鞍麻僅能阻滯骶2～4區(qū)域，卻不能阻滯胸腰段脊髓發(fā)出的交感神經(jīng)以及進(jìn)入中樞延髓的迷走神經(jīng)，這是行PPH手術(shù)產(chǎn)生的腸道牽拉反射的主要原因［4］。牽拉腸道交感神經(jīng)后患者表現(xiàn)為明顯的腹痛，而牽拉迷走神經(jīng)可表現(xiàn)為心率、血壓下降、惡心、嘔吐等癥狀。

地佐辛輔助鞍麻行PPH手術(shù)，與單純鞍麻相比，前者能保證手術(shù)的安全與舒適，兩組手術(shù)均能在清醒狀態(tài)下完成，未見呼吸抑制。地佐辛10mg能有效減輕腰穿操作疼痛以及手術(shù)內(nèi)臟牽拉痛和降低迷走反射。

不良反應(yīng)處理方法 如患者出現(xiàn)迷走反射，當(dāng)心率低于50次／min、血壓低于12／8kPa或低于基礎(chǔ)值的30%，給患者注射抗膽堿藥和（或）升壓藥，如阿托品和麻黃堿；如有牽拉痛，靜注地佐辛10mg或芬太尼0.1mg；如有呼吸抑制，給予面罩吸氧。

［1］ 司徒光偉，錢群.PPH手術(shù)中嚴(yán)重的迷走神經(jīng)反射70例分析［J］.結(jié)直腸肛門外科，2006，12（1）：46－47.

［2］ 岳修勤.地佐辛與芬太尼應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較［J］.中國疼痛雜志，2010，16（4）：255－266.

［3］ 傅傳剛.吻合器環(huán)形痔切除術(shù)［J］.中國實(shí)用外科雜志，2001，11（21）：653－655.

［4］ 姚泰主編.生理學(xué)［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：439－443.