韓呈武，楊金偉，曹永彤

中日友好醫(yī)院 檢驗(yàn)科，北京 100029

0 前言

尿液有形成分的檢驗(yàn)是尿液常規(guī)檢查中的重要組成部分，是臨床上對(duì)泌尿、循環(huán)、肝膽、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病的診斷、療效觀察及預(yù)后判斷的重要參考價(jià)值。目前，國(guó)內(nèi)臨床尿液有形成分的檢驗(yàn)方法是以顯微鏡為基礎(chǔ)的形態(tài)學(xué)檢查法和以熒光染色的流式細(xì)胞術(shù)為原理的流式細(xì)胞計(jì)數(shù)法[1]以及利用“機(jī)器視覺(jué)技術(shù)”實(shí)現(xiàn)顯微鏡鏡檢識(shí)別的AVE-764全自動(dòng)智能顯微鏡圖像分析法。UF-1000i全自動(dòng)尿液有形成分分析儀與AVE-764尿液有形成分鏡檢分析儀具有自動(dòng)化程度高、操作易標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)認(rèn)為不離心大樣品量鏡檢定量計(jì)數(shù)作為經(jīng)典的方法能較準(zhǔn)確地反映尿液有形成分的實(shí)際情況。為了檢驗(yàn)不同的方法在識(shí)別和計(jì)數(shù)各種尿液有形成分與標(biāo)準(zhǔn)方法的測(cè)定結(jié)果間是否一致，我們用患者標(biāo)本對(duì)全自動(dòng)尿沉渣分析儀UF-1000i、全自動(dòng)智能分析儀AVE-764進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)觀察，并與不離心標(biāo)本定量計(jì)數(shù)板傳統(tǒng)鏡檢法做對(duì)比分析。

1 材料與方法

1.1 材料

UF-1000i全自動(dòng)尿沉渣分析儀（SYSMEX）；AVE-764全自動(dòng)尿沉渣智能分析儀（長(zhǎng)沙愛(ài)威科技實(shí)業(yè)有限公司）；普通雙目Olympus生物顯微鏡（日本）；JAST一次性專用意大利標(biāo)準(zhǔn)尿沉渣定量計(jì)數(shù)板。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本來(lái)源

選擇2011年5月在我院住院患者485例，其中，男255例，女230例，患者年齡2～91歲。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)方法

尿液標(biāo)本的收集使用一次性塑料尿管，分別收集上述患者的隨機(jī)中段尿液10 mL，充分混勻。

全自動(dòng)分析儀測(cè)定法：嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明書的操作步驟對(duì)每份混勻的尿液標(biāo)本進(jìn)行測(cè)定。UF-1000i尿液分析儀測(cè)定之前需使用SYSMEX公司提供的配套試劑和質(zhì)控品對(duì)儀器進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控檢測(cè)，質(zhì)控通過(guò)之后才能進(jìn)行實(shí)驗(yàn)；AVE-764尿液分析儀測(cè)定過(guò)程中使用配套試劑，按照儀器操作說(shuō)明書進(jìn)行檢測(cè)。記錄實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

定量計(jì)數(shù)板鏡檢法：不離心混勻的尿液標(biāo)本，用一次性塑料移液管吸取混勻尿液，滴入JAST一次性專用尿沉渣計(jì)數(shù)板內(nèi)，靜止片刻，先用低倍鏡觀察細(xì)胞分布情況并計(jì)數(shù)10個(gè)大方格內(nèi)的管型數(shù)量，再用高倍鏡計(jì)數(shù)10個(gè)大方格內(nèi)的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和上皮細(xì)胞的數(shù)量。所有的實(shí)驗(yàn)均在取樣后2 h內(nèi)完成[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

（1）485例患者隨機(jī)中段尿液3種方法測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型、上皮細(xì)胞的結(jié)果，見(jiàn)表1。測(cè)定結(jié)果以AVE-764分析儀測(cè)試結(jié)果最高，UF-1000i測(cè)試結(jié)果次之，顯微鏡鏡檢法最低。

表1 3種方法檢測(cè)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型、上皮細(xì)胞結(jié)果（μL）

（2）3種不同方法檢測(cè)的定量數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，采用配對(duì)t檢驗(yàn)的方法分析結(jié)果，見(jiàn)表2。不離心鏡檢方法與AVE-764、UF-1000i檢測(cè)結(jié)果之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 定量分析方法統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果

（3）AVE-764和UF-1000i對(duì)尿液有形成分測(cè)定的特異性和敏感性總體來(lái)說(shuō)可靠度高。但是還有一定差距，造成這種差距的原因就是尿液成分復(fù)雜，干擾因素很多，如大量的（紅）白細(xì)胞干擾白（紅）細(xì)胞計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性；大量結(jié)晶體影響紅、白細(xì)胞的判斷；大量上皮細(xì)胞的干擾，黏液絲、霉菌和細(xì)菌等多種因素。但這些因素目前還無(wú)法通過(guò)儀器進(jìn)行準(zhǔn)確認(rèn)定，必須經(jīng)過(guò)人工顯微鏡鏡檢輔助判斷后才能發(fā)出正確報(bào)告。根據(jù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，進(jìn)行特異性和敏感性的計(jì)算，可得出顯微鏡鏡檢與AVE-764分析儀和UF-1000i分析儀檢測(cè)各種尿液有形成分的特異性和敏感性結(jié)果，見(jiàn)表3。

表3 AVE-764、UF-1000i的特異性和敏感性（%）

3 討論

尿液有形成分檢查對(duì)疾病的診斷和療效評(píng)估有重要的參考價(jià)值，也是臨床用藥檢測(cè)、健康普查的一項(xiàng)重要手段。由于它能提供大量有價(jià)值的臨床診斷信息以及標(biāo)本采集的無(wú)創(chuàng)傷性，一直以來(lái)被臨床專家譽(yù)為“體外腎活檢”[3]。但是尿沉渣分析因受各種因素的影響，細(xì)胞形態(tài)極易產(chǎn)生較大的變化，離心尿沉渣鏡檢過(guò)程使細(xì)胞破壞與丟失、細(xì)胞下降不完全、計(jì)數(shù)域較小、技術(shù)人員水平差異、勞動(dòng)強(qiáng)度大等缺陷都影響結(jié)果的準(zhǔn)確性和臨床的實(shí)用性[4]。自動(dòng)化血液細(xì)胞分析系統(tǒng)的發(fā)展激勵(lì)著人們嘗試制造類似的尿液有形成分分析設(shè)備，全自動(dòng)尿沉渣分析儀已經(jīng)出現(xiàn)了UF-1000i和全自動(dòng)尿沉渣智能分析儀AVE-764。但在實(shí)際臨床應(yīng)用中，仍會(huì)出現(xiàn)這兩種方法檢測(cè)結(jié)果與臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作者公認(rèn)的識(shí)別有形成分“金標(biāo)準(zhǔn)”的顯微鏡鏡檢有差異，給臨床應(yīng)用帶來(lái)混亂，為了探討產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因，正確解釋報(bào)告，做了上述研究。

3.1 UF-1000i全自動(dòng)尿沉渣分析儀檢測(cè)技術(shù)

UF-1000i是利用流式細(xì)胞術(shù)和電阻抗原理，對(duì)尿液有形成分直接作熒光色素等染色后，以激光散射強(qiáng)度、散射波幅度及熒光強(qiáng)度和熒光波幅度、側(cè)向角散射光等多個(gè)參數(shù)來(lái)識(shí)別和計(jì)數(shù)尿中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、管型、細(xì)菌、結(jié)晶體、精子及酵母等成分[5]。但由于尿液中有形成分復(fù)雜，有時(shí)受干擾物質(zhì)影響可能會(huì)產(chǎn)生假陽(yáng)性。在我們分析中，UF-1000i與不離心鏡檢法比較，配對(duì)t檢驗(yàn)P>0.05，說(shuō)明UF-1000i檢測(cè)結(jié)果與不離心鏡檢結(jié)果無(wú)明顯差異。485份尿液標(biāo)本經(jīng)鏡檢確認(rèn)有25例由草酸鈣結(jié)晶引起尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，這可能是草酸鈣結(jié)晶的形態(tài)與紅細(xì)胞形態(tài)非常相似有關(guān)，在UF-1000i分析儀中，由于草酸鈣結(jié)晶比紅細(xì)胞體積偏大，引起紅細(xì)胞假陽(yáng)性增高。有15例因細(xì)菌濃度過(guò)高引起紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，可能是由于細(xì)菌重疊導(dǎo)致紅細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高。有5例是由于真菌引起紅細(xì)胞增高，主要是由于真菌的體積與紅細(xì)胞的體積差別不是很大，真菌雖然有細(xì)胞核，但UF-1000i所使用的菲啶染料對(duì)膜的通透性較強(qiáng)，染色后真菌的熒光強(qiáng)度和前向散射光強(qiáng)度也低（比紅細(xì)胞稍強(qiáng)），在UF-1000i散射分布圖上真菌檢測(cè)結(jié)果的分布區(qū)域與紅細(xì)胞分布區(qū)域有交叉范圍，所以當(dāng)真菌達(dá)到一定濃度范圍時(shí)，會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞測(cè)定結(jié)果偏高。有12種是由其他因素影響導(dǎo)致UF-1000i尿液分析儀測(cè)定紅細(xì)胞結(jié)果偏高。這些影響因素與許多學(xué)者報(bào)道一致[5]。在分析的485份標(biāo)本中，經(jīng)鏡檢確認(rèn)有15例由上皮細(xì)胞（主要是扁平和小圓上皮細(xì)胞）、滴蟲、脂肪滴等因素導(dǎo)致UF-1000i尿液分析儀測(cè)定尿白細(xì)胞結(jié)果偏高。這些物質(zhì)與白細(xì)胞非常接近，在UF-1000i分析散射圖上，這些物質(zhì)檢測(cè)結(jié)果的分布區(qū)域存在交叉范圍，所以當(dāng)這些物質(zhì)達(dá)到一定濃度時(shí)，會(huì)導(dǎo)致尿液白細(xì)胞測(cè)定結(jié)果假陽(yáng)性增高。一般認(rèn)為尿中少量的透明管型是非病理性的，其他幾種管型都是病理性的[6]。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，UF-1000i對(duì)管型的特異性和敏感性高，但假陽(yáng)性率也比較高、占10.3%。在對(duì)假陽(yáng)性標(biāo)本復(fù)查后發(fā)現(xiàn)原因有：① 尿液中存在黏液絲，黏液絲容易吸附于被熒光染料上色的物質(zhì)上，發(fā)出強(qiáng)的前向散射光脈沖，而且有些黏液絲在大小和形態(tài)上接近管型，所以容易被儀器誤診；② 存在較多的上皮細(xì)胞，有些上皮細(xì)胞的大小、粗細(xì)類似管型；③ 存在較多的白細(xì)胞聚集成團(tuán)，尤其是膿細(xì)胞，WBC在鞘流中容易形成串珠狀排列，使前向散射光分布寬度和熒光脈沖分布寬度增高而被誤認(rèn)為管型；④ 其他，如長(zhǎng)方形的磷酸銨鎂結(jié)晶、非晶形尿酸鹽結(jié)晶大量堆積類似于管型時(shí)，也會(huì)提示有管型存在；還有尿中的真菌和其他雜質(zhì)也會(huì)影響管型檢測(cè)[7]。

上皮細(xì)胞的檢測(cè)也是尿液檢測(cè)中的一個(gè)重要成分。引起UF-1000i檢測(cè)上皮細(xì)胞假陽(yáng)性的主要原因有白細(xì)胞和脂肪滴，它們和小圓上皮細(xì)胞的體積相似，故容易把它們認(rèn)為上皮細(xì)胞。此外，有時(shí)尿液中細(xì)菌聚集成團(tuán)時(shí)，由于其散射光強(qiáng)度可能會(huì)與小圓上皮細(xì)胞接近而被誤診。

雖然UF-1000i全自動(dòng)尿沉渣分析儀可對(duì)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型和上皮細(xì)胞等有形成分進(jìn)行定量計(jì)數(shù)，具有手工和傳統(tǒng)分析儀無(wú)法相比的速度和一定的精確度，體現(xiàn)了自動(dòng)化分析的優(yōu)越性，但由于尿沉渣成分復(fù)雜，UF-1000i只能起篩選作用，特別對(duì)紅細(xì)胞、管型、上皮細(xì)胞的假陽(yáng)性率較高，因此，臨床對(duì)3項(xiàng)指標(biāo)的陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)引起重視。UF-1000i提供的陰性結(jié)果可以免檢，但為陽(yáng)性時(shí)，必須以鏡檢復(fù)檢為準(zhǔn)，以免引起臨床不必要的誤診。

3.2 AVE-764全自動(dòng)尿沉渣智能分析儀檢測(cè)技術(shù)

AVE-764分析儀是應(yīng)用“機(jī)器視覺(jué)技術(shù)”，進(jìn)行尿沉渣自動(dòng)分析的全自動(dòng)尿沉渣分析儀。其原理是先由廠家采集尿液有形成分圖像進(jìn)行分析建模，在使用時(shí)，計(jì)算機(jī)依建模圖像將采集的標(biāo)本中有形成分圖像進(jìn)行分析處理后自動(dòng)識(shí)別、分類計(jì)數(shù)。此儀器進(jìn)行尿沉渣定量分析時(shí)，標(biāo)本無(wú)需離心，具有陰性過(guò)篩、有形成分自動(dòng)識(shí)別、自動(dòng)分類計(jì)數(shù)等功能[8]。

在尿液有形成分分析中，對(duì)紅細(xì)胞的鑒別非常重要。在我們的分析中，AVE-764與不離心鏡檢法比較，對(duì)尿液中紅細(xì)胞的鑒別：尿液中的紅細(xì)胞可以分為兩種類型，即腎小球性紅細(xì)胞和非腎小球性紅細(xì)胞。此次結(jié)果顯示AVE-764全自動(dòng)尿有形成分分析儀對(duì)尿液中紅細(xì)胞鑒別導(dǎo)致誤差出現(xiàn)的原因包括草酸鈣結(jié)晶、尿酸結(jié)晶干擾等以及過(guò)度變形的紅細(xì)胞。因?yàn)樾⌒偷牟菟徕}結(jié)晶和尿酸結(jié)晶其體積和外形與腎小球性變形紅細(xì)胞非常相近，因此，需要采用顯微鏡鏡檢法加以確診。在尿液中，白細(xì)胞形態(tài)變化受尿液滲透壓和酸堿度的影響較大，可由于炎癥程度的加重發(fā)生變形，當(dāng)白細(xì)胞發(fā)生變形時(shí)，整體體積脹大，內(nèi)部結(jié)構(gòu)崩解，邊緣結(jié)構(gòu)不清，有偽足伸出。吞噬細(xì)菌的白細(xì)胞變異死亡，形態(tài)變得不規(guī)則，白細(xì)胞常聚集成團(tuán)即膿細(xì)胞。

研究結(jié)果表明，白細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)不清、偽足以及輕度脹大不會(huì)影響儀器對(duì)其鑒別，但聚集成團(tuán)的膿細(xì)胞會(huì)影響儀器對(duì)形態(tài)的辨別。上皮細(xì)胞與脹大變形的白細(xì)胞在AVE-764的顯微鏡下形態(tài)特點(diǎn)非常相近，故會(huì)引起誤診[9]。AVE-764對(duì)管型的檢測(cè)，具有較高的準(zhǔn)確性。但由于管型形成的部位不同，故部分尿液中的管型形態(tài)體積變化較大，導(dǎo)致在鑒別上存在一定誤差。由于透明管型需要在暗背景光線下看得清楚，所以光線的不同也會(huì)導(dǎo)致漏診。容易引起誤差的成分主要是黏液絲和少量粗纖維雜質(zhì)及變形上皮細(xì)胞，另外，尿液中出現(xiàn)復(fù)合成分，且濃度較大時(shí)，會(huì)影響對(duì)病理管型的識(shí)別。AVE-764對(duì)上皮細(xì)胞的符合率較高。本研究中導(dǎo)致發(fā)生誤診的原因主要是鱗狀上皮的折疊和細(xì)胞聚集成團(tuán)，使其形態(tài)學(xué)上發(fā)生明顯變異所致。

雖然不同的因素導(dǎo)致結(jié)果的誤判，但是AVE-764分析儀具有“人工輔判”和“警告提示”功能，直接通過(guò)選擇圖像分析即可審核報(bào)告，糾正不必要的錯(cuò)誤信息。因此，我們認(rèn)為，AVE-764全自動(dòng)尿沉渣智能分析儀對(duì)不能識(shí)別或誤判成分可輔以人工識(shí)別，這樣較好地解決了識(shí)別準(zhǔn)確性的問(wèn)題，此儀器具有比較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，在尿液有形成分定量分析中，采用新鮮尿液進(jìn)行顯微鏡直接定量計(jì)數(shù)是尿液有形成分定量分析的理想方法，屬于確診檢驗(yàn)。但是在現(xiàn)實(shí)中因?yàn)槎繖z測(cè)費(fèi)時(shí)、難以標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，再加上操作者技術(shù)水平和主觀因素的影響，效率低下等因素，應(yīng)用起來(lái)較為困難。UF-1000i和AVE-764分析法具有過(guò)篩作用，分析速度快，操作容易控制，但是對(duì)于AVE-764的結(jié)果必須進(jìn)行細(xì)致的審核。不管使用哪一種全自動(dòng)分析儀檢測(cè)，對(duì)于陽(yáng)性結(jié)果和有干擾因素存在時(shí)，必須通過(guò)顯微鏡進(jìn)行復(fù)檢確診。

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