西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科（西安710004） 白 潔 王曉娟 袁浩崢 牛曉麗 王 龍 吳 剛

臂叢神經(jīng)阻滯較為廣泛用于上肢骨折手術(shù)，其麻醉操作簡(jiǎn)單，效果較好，但在臨床應(yīng)用中阻滯不完全發(fā)生率較高，常引起血流動(dòng)力學(xué)明顯波動(dòng)，常規(guī)的輔助用藥常效果不佳，有報(bào)道小劑量瑞芬太尼術(shù)中持續(xù)靜脈泵注用于頸叢麻醉取得良好效果。我們將不同劑量瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)，探索其最佳麻醉劑量。

資料與方法

1 一般資料 擇期行單側(cè)上肢手術(shù)的患者70例，年齡20～50歲，體重43～75kg，男48例，女22例，ASA I～I(xiàn)I級(jí)，無(wú)手術(shù)、麻醉禁忌證，無(wú)藥物服用史。隨機(jī)分為A、B兩組，每組各35例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肺、肝、腎功能不全。

2 方 法 術(shù)前常規(guī)禁飲食，不使用術(shù)前藥。入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通道，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG），動(dòng)脈血壓（BP），呼吸頻率（RR），和動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2），BIS值。A 組為瑞芬太尼0．1μg／（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，B瑞芬太尼0．05μg／（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，5min后由同一名高年資麻醉醫(yī)師行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯（步驟及用藥），15min后由另一名麻醉醫(yī)師對(duì)阻滯效果進(jìn)行評(píng)級(jí)（I級(jí)：阻滯完全，無(wú)痛，肌松良好，生命體征平穩(wěn)；II級(jí)：阻滯欠佳，有疼痛，肌松欠滿意；III級(jí)：阻滯不完善，疼痛明顯，肌松差；IV級(jí)：阻滯基本無(wú)效，改用其他麻醉方法）。術(shù)中訴疼痛或有體動(dòng)反應(yīng)時(shí)，追加芬太尼25μg并記錄用量。若術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制，則予輔助呼吸，暫停瑞芬太尼泵入，直至呼吸恢復(fù)正常。必要時(shí)予納美芬處理，確?；颊哂行?。若術(shù)中出現(xiàn)血壓下降，心動(dòng)過(guò)緩，則予麻黃素、阿托品對(duì)癥處理，保證患者圍麻醉期循環(huán)穩(wěn)定。

3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 觀察入室（T0）、臂叢穿刺前（T1）、切皮（T2）、骨折復(fù)位（T3）、手術(shù)結(jié)束（T4）時(shí)的 HR、RR、MAP、SpO2、BIS值。麻醉效果：優(yōu)：安靜、無(wú)痛；良：安靜、僅在詢問(wèn)時(shí)訴微痛或不適；中：手術(shù)刺激較強(qiáng)時(shí)訴疼痛或不適；差：較長(zhǎng)時(shí)間的疼痛、呻吟，需加用靜脈全麻藥。術(shù)后24h隨訪患者滿意度并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察結(jié)果采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及種類等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。阻滯效果：I級(jí)A組19例，B組18例；II級(jí)：A組14例，B組16例；III級(jí)：A組2例，B組1例；IV級(jí)：A組0例，B組0例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與A組比較，B組麻醉效果達(dá)優(yōu)者少，達(dá)良者多（P＜0．05），見(jiàn)表1。兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及BIS值比較，見(jiàn)表2。兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)MAP無(wú)差異（P＞0．05）；骨折復(fù)位時(shí)（T3）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）A組RR、SpO2、BIS值均低于B組，同時(shí)低于基礎(chǔ)值（T0）（P＜0．05）；T2、T3、T4時(shí) A 組心率慢于 B組及T0時(shí)（P＜0．05）。

表1 兩組患者麻醉效果比較 ［例（%）］

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及BIS值比較（±s，n＝35）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及BIS值比較（±s，n＝35）

注：與 T0比，aP＜0．05，與B組比，b P＜0．05

指 標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 HR（次／min）MAP（次／min）RR（次／min）SpO2（次／min）BIS值67．2±6．5ab 76．9±11．1 102．3±7．3 103．2±8．9 14．7±2．0ab 17．3±1．6 90．1±1．0ab 97．7±1．2 84．4±4．8ab 95．2±2．1 A組B組A組B組A組B組A組B組A組B組79．3±13．8 78．9±14．1 105．8±11．1 106．0±11．7 18．1±2．4 17．9±2．1 98．5±0．8 98．0±0．9 96．1±1．2 97．9±1．3 78．2±12．1 77．8±12．8 104．1±10．5 105．2±9．9 18．2±2．3 18．0±2．5 97．7±1．2 97．7±1．0 97．2±2．0 98．1±1．6 68．2±9．9ab 78．5±7．7 102．4±9．6 108．1±7．0 17．9±1．9 18．1±2．3 96．2±1．0 96．5±0．8 96．7±1．6 97．1±1．4 66．7±7．2ab 78．2±9．0 101．9±8．9 103．2±9．7 14．5±2．3ab 17．6±1．9 91．6±0．7ab 96．4±0．9 89．3±5．4ab 96．1±3．1

討 論

臂叢神經(jīng)阻滯安全可靠，操作簡(jiǎn)單易行，是廣泛應(yīng)用于上肢手術(shù)的傳統(tǒng)麻醉方法。但單純臂叢神經(jīng)阻滯在臨床應(yīng)用中常會(huì)出現(xiàn)阻滯不完全現(xiàn)象；尤以尺神經(jīng)阻滯不全較多見(jiàn)［1］。為滿足手術(shù)需要，時(shí)常聯(lián)合靜脈麻醉，然靜脈麻醉效果常并不理想，如氯胺酮應(yīng)用后交感神經(jīng)興奮，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，而丙泊酚幾無(wú)鎮(zhèn)痛作用，使用后患者失去配合能力，有時(shí)反而導(dǎo)致躁動(dòng)，徒增麻醉管理難度。傳統(tǒng)的芬太尼、氟哌利多神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛方法雖可起到一定程度加強(qiáng)麻醉效果，但單次給藥難以維持穩(wěn)定的血藥濃度，作用短暫，反復(fù)給藥存在術(shù)后延遲性呼吸抑制和椎體外系反應(yīng)的可能，使麻醉質(zhì)量下降。

瑞芬太尼是一種新型超短效阿片μ－受體激動(dòng)劑［2］，起效迅速，作用時(shí)間短，消除快，時(shí)效半衰期短，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)。瑞芬太尼在組織和血漿中被非特異性酯酶迅速水解，不依賴于肝、腎功能，持續(xù)輸注無(wú)蓄積，可控性好。有研究［3］報(bào)道小劑量瑞芬太尼0．05μg／（kg·min）靜脈泵注復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯用于單純單側(cè)上肢手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛效果良好，我們實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼0．1μg／（kg·min）速度泵注麻醉效果更滿意（P＜0．05），無(wú)另外追加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物記錄，患者評(píng)價(jià)更為滿意。既往有研究指出瑞芬太尼可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩［4］，A組引起的心率減慢與0．05μg／（kg·min）泵注組有顯著性差異（P＜0．05），但尚在正常范圍內(nèi)。呼吸抑制是阿片類鎮(zhèn)痛藥共有的副作用，瑞芬太尼對(duì)呼吸功能的影響與劑量相關(guān)［5－6］，本研究中，為了比較準(zhǔn)確地觀察和了解瑞芬太尼在加強(qiáng)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果時(shí)對(duì)呼吸功能的影響，術(shù)中不吸氧，A組0．1μg／（kg·min）泵注組在骨折復(fù)位時(shí)（T3）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）RR、SpO2、值均低于 B組及入室基礎(chǔ)值（T0），同時(shí)低于基礎(chǔ)值（T0）（P＜0．05），說(shuō)明這個(gè)劑量的瑞芬太尼對(duì)呼吸功能也產(chǎn)生了一定影響，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、氧飽和度下降，但在臨床可接受的范圍內(nèi)。瑞芬太尼導(dǎo)致的呼吸抑制持續(xù)時(shí)間較短，在瑞芬太尼減量或停止輸注后3min之內(nèi)消退［7］。瑞芬太尼有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜作用［8］，我們實(shí)驗(yàn)中，A組患者骨折復(fù)位時(shí)（T3）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）BIS值均低于B組，同時(shí)低于基礎(chǔ)值（T0）（P＜0．05），獲得良好的鎮(zhèn)靜作用。綜上所述，瑞芬太尼0．1μg／（kg·min）速度泵注用于臂叢麻醉下的上肢手術(shù)安全，效果確切，患者處于鎮(zhèn)靜或淺睡狀態(tài)，呼之則應(yīng)，術(shù)中能很好配合。但應(yīng)用中對(duì)呼吸功能的影響不容忽視，雖然沒(méi)有顯著性差異，但是有呼吸頻率降低、氧飽和度輕度下降，術(shù)中應(yīng)密切觀察，建議常規(guī)吸氧，可使對(duì)呼吸的影響降至最低。

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