賀寶榮 楊小彬 郝定均▲ 許正偉 劉團(tuán)江 王曉東 郭 華

Kümmell病由德國醫(yī)生Kümmell 1895年首次提出，約占椎體骨質(zhì)疏松性骨折的10%，其主要為胸腰段［1］。其誘因有：高雪氏病、鐮狀細(xì)胞病、放射治療、類固醇和酗酒等［2］。典型的影像學(xué)表現(xiàn)包括椎體內(nèi)裂與椎體塌陷相結(jié)合或者椎體內(nèi)真空裂或液體聚集［3］。這些可能導(dǎo)致椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)形成從而產(chǎn)生動態(tài)不穩(wěn)。國內(nèi)外大量研究表明，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）或后凸成形術(shù)（PKP）［4－5］對 Kümmell病有明顯的療效，但對于適應(yīng)證選擇以及單側(cè)定位點(diǎn)選擇的報(bào)道極少，本研究旨在通過回顧性分析，探討單側(cè)PVP在Kümmell病治療中的應(yīng)用。

資料與方法

1 一般資料 2009年3月至2011年3月56例Kümmell病患者，其中男17例，女39例；年齡55～72歲，平均62．8歲。病變節(jié)段：T11椎體5例，T12椎體24例，L1椎體20例，L2椎體7例。所有患者腰背痛與影像學(xué)檢查Kümmell病椎體相對應(yīng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨密度顯示骨質(zhì)疏松，T值小于－2．5；胸腰段椎體骨折史或訴胸腰椎外傷史；影像學(xué)顯示椎體內(nèi)“真空樣”改變；臨床表現(xiàn)頑固性腰背痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎體腫瘤；骨質(zhì)疏松性椎體骨折無空腔者；椎體感染性疾病。

2 方 法 術(shù)前CT測量“真空樣”改變的體積、位置，測量椎體的椎弓根軸線與椎弓根骨性穿刺點(diǎn)與椎體“真空樣”改變腔隙連線間的夾角，確定穿刺點(diǎn)、穿刺方向。取俯臥位，胸部及髂部分別墊一軟墊，懸空腹部，體位復(fù)位，2%利多卡因局麻，C型臂透視下定位，根據(jù)術(shù)前CT測量結(jié)果，定位器標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，確定進(jìn)針方向。常規(guī)皮膚消毒鋪巾。小尖刀切開皮膚約3mm，正位透視下將穿刺針置于術(shù)前CT測量確定的骨性穿刺點(diǎn)，確定穿刺針與矢狀面的加角，側(cè)位透視下確定穿刺針與水平面的加角。緩慢進(jìn)針，針尖至“真空樣”腔隙。此時(shí)可依據(jù)情況用球囊擴(kuò)張系統(tǒng)擴(kuò)張椎體，觀察控制球囊內(nèi)壓，盡量恢復(fù)椎體高度，注入造影劑，觀察椎體復(fù)位情況。注入骨水泥，術(shù)畢。

3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 術(shù)后3d觀察X線片上骨水泥彌散情況、位置；隨訪時(shí)觀察成形椎體再骨折以及骨水泥與椎體界面情況。術(shù)前、術(shù)后3d及末次隨訪時(shí)采用VAS評分評估疼痛改善情況。應(yīng)用醫(yī)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17．0版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，平均25．4個(gè)月（15～37個(gè)月）。骨水泥位置良好，病變椎體無再骨折，骨水泥與椎體界面無透亮區(qū)。其中行單側(cè)穿刺73．2%（41／56），雙側(cè)穿刺26．8%（15／56）。術(shù)后患者腰痛立即或部分緩解，有效率100%。所有患者術(shù)后24h離床活動。①單側(cè)穿刺手術(shù)時(shí)間20．0±9．5min，注入骨水泥量4．3±1．1ml。骨水泥滲漏7例（17．1%，7／41），3例因骨水泥于拔絲期前注入，骨水泥經(jīng)骨折線滲漏至椎旁2例，椎前1例。3例由于單側(cè)穿刺時(shí)，內(nèi)傾角角度，損傷椎弓根內(nèi)側(cè)壁，致骨水泥滲漏至椎管，術(shù)后2例出現(xiàn)一側(cè)下肢麻木，1例一側(cè)股四頭肌肌力減退，經(jīng)脫水，營養(yǎng)神經(jīng)的等保守治療后，術(shù)后3月均恢復(fù)正常。1例經(jīng)椎旁靜脈滲漏，術(shù)后無明顯臨床癥狀。VAS評分術(shù)前7．6±0．8、術(shù)后3d2．3±0．6，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；末次隨訪時(shí)2．2±0．5，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。②雙側(cè)穿刺手術(shù)時(shí)間40．0±15min，注入骨水泥量4．5±1．5ml。骨水泥滲漏2例（13．3%，2／15），1例因骨水泥于拔絲期前注入，骨水泥經(jīng)骨折線滲漏至椎旁。1例經(jīng)椎旁靜脈滲漏，術(shù)后無明顯臨床癥狀。VAS評分術(shù)前7．5±0．9、術(shù)后3d2．4±0．5，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；末次隨訪時(shí)2．2±0．7，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。③單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺各項(xiàng)指標(biāo)的比較，見附表。手術(shù)時(shí)間明顯小于雙側(cè)穿刺組（P＜0．05），骨水泥滲漏率兩者無明顯差別（P＞0．05），骨水泥注入量兩者無明顯差別（P＞0．05），各隨訪階段VAS評分組間無明顯差異（P＞0．05）。

附表 單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

討 論

1 適應(yīng)證的選擇 ①責(zé)任椎體的確定：有文獻(xiàn)定義Kümmell病為遲發(fā)性創(chuàng)傷后椎體塌陷病、椎體骨折不愈合、椎體缺血性壞死［6］。X線、CT顯示椎體內(nèi)存在真空性裂隙，MRI提示椎體內(nèi)局限性液體充填。T值小于－2．5，輕微外傷病史，后凸畸形，頑固性腰背痛。臨床中如果患者疼痛部位與壓痛點(diǎn)以及影像學(xué)檢查一致即可確定該椎體為責(zé)任椎體。②單側(cè)與雙側(cè)選擇的探討：Kümmell病以CT橫斷面上椎體內(nèi)“真空樣”改變?yōu)槠涮攸c(diǎn)，我們依據(jù)真空樣腔隙的分布將其分為3種類型：其中A型，中央型：真空樣改變區(qū)在椎體中央；B型，單側(cè)型：真空樣改變區(qū)在椎體一側(cè)；C型，雙側(cè)型：真空樣改變區(qū)在椎體兩側(cè)，互不相連。其中對于A型和B型選擇單側(cè)穿刺，C型選擇雙側(cè)穿刺。本組中 A型39．3%（22／56），B型33．9%（19／56），C型26．8%（15／56）。③適應(yīng)證：骨密度顯示骨質(zhì)疏松，T值小于－2．5；胸腰段椎體骨折病史或訴胸腰椎外傷史；影像學(xué)顯示椎體內(nèi)“真空樣”改變；臨床表現(xiàn)頑固性腰背痛等；臨床腰背痛部位與影像學(xué)檢查Kümmell病椎體相對應(yīng)。

2 單側(cè)穿刺和雙側(cè)穿刺的利弊 我們既往的研究顯示［7］，雙側(cè)穿刺可以獲得更好的骨水泥分布狀態(tài)，力學(xué)性能要優(yōu)于單側(cè)水泥分布，但是本研究顯示，經(jīng)過術(shù)前CT定位后，選擇合適的穿刺點(diǎn)和內(nèi)傾角度，單側(cè)穿刺注入骨水泥同樣可以獲得骨水泥的均勻分布，而且手術(shù)時(shí)間要明顯低于雙側(cè)組，這意味著射線暴露量要低于雙側(cè)穿刺組，能夠更好的保護(hù)術(shù)者和患者。術(shù)后VAS評分兩組比較沒有顯著性差異，均可獲得滿意的臨床效果。但是本研究也提示單側(cè)穿刺組，骨水泥的滲漏率要高于雙側(cè)穿刺組，尤其是單側(cè)穿刺組有3例因穿刺內(nèi)傾角度過大，導(dǎo)致椎弓根內(nèi)側(cè)壁損傷，術(shù)中骨水泥滲漏至椎管，而雙側(cè)穿刺組無一例因?yàn)榇┐虛p傷骨性結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)骨水泥滲漏。雖然兩組總的骨水泥滲漏率無明顯差異，但是卻提示一種趨勢，即單側(cè)穿刺的導(dǎo)致骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)要高于雙側(cè)穿刺，這是我們應(yīng)該注意的。

總之，PVP治療胸腰段椎體Kümmell病，可以獲得滿意的臨床效果。經(jīng)過術(shù)前詳細(xì)的CT定位單側(cè)穿刺可以獲得很好的骨水泥分布，手術(shù)時(shí)間要明顯短于雙側(cè)穿刺，但是術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)較高。

［1］ 陳應(yīng)超，李 ?。匮当压钦鄣闹委熀驼雇跩］．中國矯形外科，2010，18（2）：132－136．

［2］ Pappou IP，Papadopoulos EC，Swanson AN，et al．Osteoporotic vertebral fractures and collapse with intravertebral vacuum sign（Kümmell＇s disease）［J］．Orthopedics，2008，31：61－66．

［3］ Jang JS，Kim DY，Lee SH．Efficacy of percutaneous vertebroplasty in the treatment of intravertebral pseudarthrosis associated with noninfected avascular necrosis of the vertebral body［J］．Spine，2003，28：1588－1592．

［4］ Yang H，Gan M，Zou J，et al．Kyphoplasty for the treatment of Kümmell＇s disease［J］．Orthopedics，2010，33：479．

［5］ Becker S，Tuschel A，Chavanne A，et al．Balloon kyphoplasty for vertebra plana with or without osteonecrosis［J］．J Orthop Surg（Hong Kong），2008，16：14－19．

［6］ Hasegawa K，Homma T，Uchiyama S，et al．Vertebral pseudarthrosis in the osteoporotic spine［J］．Spine，1998，23：2201－2206．

［7］ 賀寶榮，許正偉，郝定均，等．骨水泥在骨質(zhì)疏松性骨折椎體內(nèi)分布狀態(tài)與生物力學(xué)性能的關(guān)系［J］．中華骨科雜志，2012，32（8）：768－773．