莊海英

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，黑龍江 哈爾濱 150000)

我國衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》明確規(guī)定，藥品作為特殊商品，一經(jīng)售出，概不退換。但由于藥品為臨床主要的消費(fèi)品，為了減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，退藥在各醫(yī)院均為普遍現(xiàn)象[1－2]。退藥現(xiàn)象的大量存在，既增加了用藥的安全隱患，也增加了藥品管理的工作量，為藥事管理工作帶來了新的挑戰(zhàn)。為了減少藥品退藥現(xiàn)象，增加患者的用藥安全，筆者分析了我院外科住院患者的退藥情況，并針對退藥原因提出解決措施。

1 資料與方法

收集我院2012年3月至9月的823例退藥申請單，均為外科住院患者。分析產(chǎn)生退藥的原因，并對退藥次數(shù)、退藥品種進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

退藥原因見表1。退藥原因主要為患者出院或轉(zhuǎn)科、醫(yī)囑更換、患者拒用、重復(fù)給藥。科室分布見表2?？剖彝怂幋螖?shù)較多者分別為整形外科、普外科、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、腫瘤外科。藥品種類分布見表3?？股睾秃粑到y(tǒng)用藥退藥比例最高，其次為循環(huán)系統(tǒng)類藥物。

2.2 退藥原因分析

醫(yī)生因素:主要包括醫(yī)囑更換、醫(yī)囑傳達(dá)不及時、重復(fù)給藥。外科住院患者病情變化較快，需要調(diào)整治療方案，而醫(yī)生新的醫(yī)囑沒有及時傳達(dá)到藥房，藥房仍按原來的醫(yī)囑給藥，就會導(dǎo)致退藥現(xiàn)象發(fā)生。本研究中，呼吸系統(tǒng)及抗生素類藥物退藥頻次較多，與呼吸系統(tǒng)疾病變化較快及抗生素應(yīng)用較廣泛有關(guān)，原有治療已不適用或患者不能耐受，也會出現(xiàn)醫(yī)生隨時更改醫(yī)囑的現(xiàn)象。醫(yī)囑更換是引發(fā)退藥的首位原因。醫(yī)生給予醫(yī)囑時，因未及時傳達(dá)而沒有及時在患者的病歷上體現(xiàn)，以至于開處方時仍按舊的醫(yī)囑開藥，而新的醫(yī)囑到達(dá)后又開出新藥，導(dǎo)致重復(fù)給藥。有的醫(yī)生可能在經(jīng)濟(jì)利益趨使下重復(fù)開藥，如口服處方慶大霉素泡騰片，而注射劑型又處方硫酸奈替米星注射液。隨著法律意識的增強(qiáng)，患者在用藥前會仔細(xì)閱讀藥品說明書[3]，如果發(fā)現(xiàn)重復(fù)給藥，會要求退藥。

表1 退藥原因統(tǒng)計(jì)分析

表2 科室退藥分析

表3 退藥種類分析

患者因素:主要包括患者拒用、患者出院或轉(zhuǎn)科、死亡?；颊叱鲈夯蜣D(zhuǎn)科有時是因病情需要，患者及其家屬希望轉(zhuǎn)到醫(yī)療條件更好的地方去治療;有時是患者及其家屬對醫(yī)院不信任，自認(rèn)為疾病已好轉(zhuǎn)，無需再按醫(yī)囑繼續(xù)治療而要求提前出院;或因病情變化需轉(zhuǎn)移到其他科室治療，治療方案改變，原來醫(yī)囑所處方的藥品均需退藥。在用藥過程中，患者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用迅速增加，會檢查處方而要求停用某個藥品，多為價格較高且不在醫(yī)保報銷費(fèi)用內(nèi)的藥品[4－5]。有時患者不接受醫(yī)生的治療方案，拒絕檢查而導(dǎo)致退藥，如處方的造影劑等。有的患者為了節(jié)約經(jīng)費(fèi)而自行在外購買口服藥品(如抗生素類藥)，拒絕醫(yī)生處方。對于瀕死需搶救的患者，為盡力搶救患者生命，處方藥量往往較大，而一旦患者死亡，為減少損失，會出現(xiàn)退藥問題。

醫(yī)院管理因素:主要包括藥房無藥、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)漏處方、藥品性狀發(fā)生改變。藥房無藥為藥房管理漏洞，藥房在處方完畢后沒有及時進(jìn)藥;或者將部分藥品外借至院內(nèi)其他藥局，賬面記錄庫里有藥，實(shí)際上無藥可供。處方醫(yī)生應(yīng)用計(jì)算系統(tǒng)處方時，沒有點(diǎn)確定鍵，導(dǎo)致處方?jīng)]有真正形成，使醫(yī)囑與實(shí)際處方不一致而出現(xiàn)退藥。本研究中，相對于其他科室，整形外科、普外科、ICU、腫瘤外科出現(xiàn)退藥的頻次最多，可能與醫(yī)生的工作量有一定的關(guān)系。藥品在運(yùn)輸過程中因保管不當(dāng)會出現(xiàn)外觀包裝上的改變，或入院時質(zhì)量合格，而醫(yī)院保管存在一定的問題，導(dǎo)致藥品外觀改變，也會引發(fā)退藥。

藥品不良反應(yīng)因素:不良反應(yīng)雖然不是導(dǎo)致退藥的首要原因，但卻是臨床退藥的最重要因素，常見于注射液出現(xiàn)的皮疹、過敏、發(fā)熱等藥品不良反應(yīng)。如頭孢類抗生素在用藥前需要皮膚過敏試驗(yàn)，但有些患者為遲發(fā)型過敏，在用藥過程中才出現(xiàn)皮疹、過敏、發(fā)熱等不良反應(yīng)，因此使用過程中需詢問患者過敏史，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》[6]。中藥注射劑一般成分復(fù)雜，在靜脈給藥過程中也易出現(xiàn)慢性不良反應(yīng)。而抗生素的處方量一般為3～5 d，未應(yīng)用的藥物會存在退藥問題。本研究結(jié)果顯示，出現(xiàn)退藥頻次最高的為抗生素類藥物，與其出現(xiàn)不良反應(yīng)有一定的相關(guān)性。出現(xiàn)不良反應(yīng)后要考慮用藥安全，同時對于包裝沒有破損的藥品可以考慮退回。

3 應(yīng)對措施

3.1 建立健全退藥制度

對于無特殊保存要求如避光、冷藏等的藥品，且外觀無損害，為了避免醫(yī)療糾紛，我院原則上均給予退藥。但藥品發(fā)出后再入藥房，還是存在一定的風(fēng)險，會影響藥品質(zhì)量。同時，也要提防一些不法分子趁機(jī)將假藥混入藥房，以謀取利益。我院2012年的7個月中外科住院處共有823例退藥現(xiàn)象，平均每天有4.6例退藥單需要處理，這也影響了藥房的正常藥事管理工作。針對這一現(xiàn)狀，我院建立健全了藥房退藥制度和退藥流程，有專人按制度執(zhí)行退藥程序。退藥時嚴(yán)格執(zhí)行退藥流程，嚴(yán)格把控退回藥品的質(zhì)量關(guān)，對退回藥品的數(shù)量、規(guī)格、種類、批號、包裝、外觀等信息進(jìn)行核實(shí)，保障進(jìn)入藥房的藥品的安全性，同時保證退藥患者利益。對于不符合退藥條件的藥品，一律不予退藥。若藥品因出現(xiàn)臨床不良反應(yīng)，則按《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理實(shí)施細(xì)則》給予退藥。在退藥制度執(zhí)行過程中，不符合退藥條件的患者在不能退藥時可能會出現(xiàn)情緒激動、不理解的現(xiàn)象，負(fù)責(zé)退藥的藥師應(yīng)當(dāng)耐心細(xì)致、熱情服務(wù)，努力避免和減少退藥過程中的糾紛，增強(qiáng)服務(wù)意識[7]。退回的藥品需由專人再次進(jìn)行產(chǎn)品質(zhì)量核對，對有疑慮的藥品進(jìn)行檢驗(yàn)，合格后方可入庫，質(zhì)量不合格的藥品直接銷毀。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)師處方管理

規(guī)范化管理住院處退藥，處方醫(yī)師是關(guān)鍵。需要嚴(yán)格醫(yī)生處方制度，從源頭上減少不合理處方，從而減少不必要的退藥。處方需有醫(yī)師蓋章，醫(yī)師需承當(dāng)退藥的相關(guān)責(zé)任，杜絕隨意處方而重復(fù)或多開藥。醫(yī)師是處方的操作者，有部分醫(yī)師處方時未能充分掌握患者的具體情況，如醫(yī)保情況、經(jīng)濟(jì)承受能力等，考慮不周而導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)方面無法承受出現(xiàn)退藥。因此，處方醫(yī)師應(yīng)了解患者的醫(yī)保、合并癥、經(jīng)濟(jì)承受能力情況，要了解醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療、大病醫(yī)保等相關(guān)政策。特別是高齡患者常合并較多基礎(chǔ)疾病，處方時需慎重，防止重復(fù)處方。如果患者存在轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科情況，要完善患者的病歷，在保證治療的情況下，出院帶藥需征得患者同意。處方時，還需考慮藥品的適應(yīng)范圍和禁忌證;處方量要適當(dāng)，避免藥品浪費(fèi)。對于為個人經(jīng)濟(jì)利益開大處方者，要上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科審核處方，如確為大處方需給予批評、警告等相應(yīng)處罰措施。若因醫(yī)師不合理大處方原因造成的退藥，應(yīng)由醫(yī)師承擔(dān)主要責(zé)任。

3.3 增加患者依叢性

退藥的部分原因?yàn)榛颊咭缽男圆睿蛔襻t(yī)囑。醫(yī)師在處方時，對患者的疑慮要耐心認(rèn)真地解答，消除患者的擔(dān)憂，配合醫(yī)生進(jìn)行治療。應(yīng)對患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識教育，使其了解基本的用藥原則，增加對處方醫(yī)師的信任感。

[1]王曉先，吳曉放，李 麗.2009年456醫(yī)院退藥情況分析[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，27(7):613 －614.

[2]王向東，齊小亮，夏 月，等.門診藥房退藥原因分析[J].中國藥業(yè)，2012，21(18):67 －68.

[3]林福林，龐素秋.我院門急診藥房退藥問題分析及對策[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志，2011，29(4):300.

[4]曹 倩.431例門診患者退藥情況分析[J].中國藥業(yè)，2009，18(14):50－51.

[5]盧 蕓，顧家萍.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院住院部藥房退藥現(xiàn)象的分析及管理對策[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2006，6(1):76－78.

[6]梁慧芳.我院2007－2008年住院藥房退藥現(xiàn)狀及原因調(diào)查分析[J].安徽醫(yī)藥，2009，13(6):688 －689.

[7]劉全峰.門診西藥房退藥處方情況分析及解決對策[J].中國藥事，2009，23(7):721 －722.