馬玉東，孟凡鑫，宋 巖

(沈陽醫(yī)學院奉天醫(yī)院，沈陽110024)

嚴重創(chuàng)傷已成為全球范圍內的重大疾患及致殘、致死的主要原因之一［1］。嚴重多發(fā)傷病情隱匿、多變，常易繼發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)，而導致高病死率［2～4］。因此，如能對MODS早期預警，便可適時地指導治療，提高搶救的成功率。目前研究發(fā)現(xiàn)，多種細胞因子參與了嚴重多發(fā)傷后MODS的發(fā)生、發(fā)展過程。以往本研究室的研究結果已顯示降鈣素原(PCT)對嚴重多發(fā)傷后MODS的發(fā)生有很好的預測價值。因此本文是以PCT和腫瘤壞死因子α(TNF-α)作參照，主要檢測多發(fā)傷患者傷后可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)的水平變化，探討其與MODS的關系，以期為MODS的早期預測和防治提供更好的預警指標。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月～2012月9月我院ICU科收治的嚴重多發(fā)傷患者93例，入選標準:損傷嚴重度評分(ISS)≥16分的多發(fā)傷，入院1 h內死亡者除外。所有患者傷前健康，無疾病史。其中，道路交通傷62例，高處墜落傷16例，銳器傷5例，重物壓砸傷7例，擠壓傷3例。損傷嚴重度評分參照“AIS-2005”執(zhí)行。

1.2 實驗分組 根據(jù)治療過程中有無MODS發(fā)生將患者分為:非MODS組和MODS組(MODS評判根據(jù)國內目前通用的1995年全國危重病急救醫(yī)學學術會討論通過的診斷標準進行評分)。非MODS組58例，其中男43例，女15例;年齡18～69歲。MODS組35例，其中男24，女11例;年齡19～76歲。另選取20例健康志愿者作為對照組，其中男14例，女6例;年齡20～68歲。另將MODS患者根據(jù)其入院28 d時的預后情況，分為死亡組和存活組。死亡組24例，其中男18例，女6例，年齡20～76歲;存活組11例，其中男7例，女4例;年齡19～66歲。

1.3 標本收集與指標檢測 患者傷后1周內，每天以促凝管采集靜脈血6 mL，3 000 r/min離心15 min后分離血清，－70℃保存待測，各指標取各組患者發(fā)病時的最高值。血清PCT、TNF-α和sTREM-1均采用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心試驗(ELISA法)檢測，嚴格按試劑盒說明書進行操作。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)用ˉx±s表示，差異性測定采用單因素方差分析，方差不齊時，組間比較采用Tamhane檢驗;計數(shù)資料以百分率表示，ROC曲線下面積(AUC)來評價各指標早期診斷嚴重多發(fā)傷后發(fā)生MODS的敏感性和特異性，血清sTREM-1與其他兩個指標的相關性分析采用Pearson相關檢驗。以P≤0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 血清 PCT、TNF-α 及 sTREM-1含量的動態(tài)變化情況 與對照組比較，患者傷后血清PCT、TNF-α及sTREM-1水平均升高(P＜0.01)。且 MODS組各指標含量高于非MODS組(P＜0.01)。見表1。

表1 血清PCT、TNF-α和sTREM-1含量的比較(ˉx±s)

2.2 ROC曲線分析及診斷效率比較 各組指標均采用患者發(fā)病后最高值進行診斷分析。各指標的ROC曲線分析和診斷效率比較見表2。

表2 PCT、TNF-α及sTREM-1預測MODS診斷效率比較

2.3 不同預后的 MODS患者血清 PCT、TNF-α、sTREM-1的比較分析 死亡組血清PCT和sTREM-1的水平高于存活組(P＜0.01)，而TNF-α含量兩組無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。見表3。

表3 死亡組與存活組患者血清PCT、TNF-α、sTREM-1 的變化(ˉx±s)

2.4 相關性分析 在MODS患者中，血清sTREM-1水平與PCT水平之間具有明顯的正相關性(r=0.907，P ＜0.05)，而與 TNF-α 水平的相關性較小(r=0.515，P ＜0.05)。

3 討論

PCT為人類降鈣素的前體，生理狀態(tài)下由甲狀腺C細胞產生，經蛋白酶水解后裂解成降鈣素而具有激素活性。病理狀態(tài)下PCT來自于甲狀腺以外的器官，如肝的巨噬細胞、單核細胞等。健康人血清PCT水平極低，但在發(fā)生嚴重感染時，其血清水平會明顯升高［5，6］。Wanner等研究顯示，創(chuàng)傷后第 1 天病情穩(wěn)定的患者血漿PCT水平為(1.1±0.2)ng/mL，膿毒血癥或 MODS患者分別為(6.9±2.5)ng/mL 和(5.7 ±2.2)ng/mL［7］。TNF-α 是一種細胞因子，主要由單核巨噬細胞分泌，具有多種生物學功能［8］，能刺激其他細胞因子 IL-6、8等的產生和釋放，刺激釋放活性氧、多種酶，促進粒細胞在肺毛細血管的聚集、激活，從而介導創(chuàng)傷后細胞炎性反應，引起多器官組織損傷。Bouchon等［9］于2000年首次發(fā)現(xiàn)TREM-1;TREM-1是一種膜受體，屬免疫球蛋白超家族，選擇性地表達于中性粒細胞、成熟單核—巨噬細胞等髓樣細胞表面，在炎性反應中發(fā)揮主導作用，可通過特殊的細胞信號轉導途徑促進促炎介質的產生、抑制抗炎介質的表達而激活和放大炎癥級聯(lián)反應［10，11］。sTREM-1 是 TREM-1 的剪切變異體，是缺乏跨膜結構域的分泌亞型，感染性疾病可導致血液或體液sTREM-1水平的增高，可反映感染嚴重程度［12］。但 sTREM-1對嚴重多發(fā)傷繼發(fā)MODS的早期診斷價值報道很少，尚無定論。

本研究結果顯示，在嚴重多發(fā)傷后，sTREM-1水平與PCT和TNF-α的變化一致，即顯著高于對照組，且 MODS患者sTREM-1的水平高于非 MODS者。此外，就三者的診斷效率而言，sTREM-1的診斷靈敏度(82.9%)高于 PCT(80.0%)和 TNF-α(77.1%);sTREM-1的診斷特異度(87.9%)亦高于PCT(79.3%)和 TNF-α(60.3%)。一般而言，AUC＜0.5時，檢測指標沒有診斷價值;AUC為0.5～0.7時，有較低準確性;AUC 在 0.7 ～0.9 時，有一定準確性;AUC＞0.9時，診斷準確性較高?？梢妔TREM-1對嚴重多發(fā)傷后繼發(fā)MODS的診斷準確性(86.2%)明顯高于 PCT(79.6%)和 TNF-α(67.7%)。因此sTREM-1的診斷效率最高，具有較好的預測和診斷價值。

從實驗結果看，MODS患者的預后與sTREM-1及PCT的水平變化相關，而與TNF-α無明顯相關性，且sTREM-1與PCT的水平變化具有明顯的正相關，而與TNF-α的相關性較小。但在MODS疾病過程中，sTREM-1與PCT的因果關系目前還不明確。sTREM-1的診斷閾值及如何判定停藥的時機尚不清楚，期待進一步地探討和研究。

［1］Mock C.Improving prehospital trauma care in rural areas of low-income countries［J］.J Trauma，2003，54(6):1197-1198.

［2］Barie PS，Hydo LJ，Shou J，et al.Decreasing magnitude of multiple organ dysfunction syndrome despite increasingly severe critical surgical illness:a 17-year longitudinal study［J］.J Trauma，2008，65(6):1227-1235.

［3］黃斌，王導新，程遠.APACHEⅡ評分系統(tǒng)在SICU中MODS患者病情評估的應用［J］.重慶醫(yī)學，2010，39(10):1193-1195.

［4］Schmidt H，Hoyer D，Rauchhaus M，et al.ACE-inhibitor therapy and survival among patients with multiorgan dysfunction syndrome(MODS)of cardiac and non-cardiac origin ［J］.Int J Cardiol，2010，140(3):296-303.

［5］呼新建，常曉悅.降鈣素原的研究進展［J］.醫(yī)學綜述，2010，16(12):1795-1797.

［6］Holm A，Pedersen SS，Nexoe J，et al.Procalcitonin versus C-reactive protein for predicting pneumonia in adults with lower respiratory tract infection in primary care ［J］.Br J Gen Pract，2007，57(540):555-560.

［7］Wanner GA，Keel M，Steckholzer U，et al.Relationship between procalcitonin plasma levels and severity of injury，sepsis，organ failure，and mortality in injuried patients［J］.Crit Care Med，2000，28(4):950-957.

［8］王白云，吳禮平，候立力，等.嚴重多發(fā)傷患者血漿TNF-α動態(tài)變化及臨床意義［J］.海南醫(yī)學，2007，18(6):15-16.

［9］Bouchon A，Dietrich J，Colonna M.Cutting edge:inflammatory responses can be triggered by TREM-1，a novel receptor expressed on neutrophils and monocytes ［J］.J Immunol，2000，164(10):4991-4995.

［10］王洪霞，陳兵.血漿可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1對膿毒血癥早期診斷的價值及預后意義［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2011，20(8):803-806.

［11］鄧建華，諸蘭艷，陳平，等.聯(lián)合檢測sTREM-1、PCT在早期肺炎診斷和治療中的意義［J］.臨床肺科雜志，2011，16(9):1313-1314.

［12］唐朝霞，曾勉.可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1在感染性疾病中的變化研究進展［J］.新醫(yī)學，2009，40(5):346-347.