許俊旭，王振賢

(海口市瓊山區(qū)人民醫(yī)院，?？?71100)

目前，肺炎在全世界范圍內(nèi)仍是老年人感染性疾病導致死亡的首位原因，尤其是老年難治性肺炎。我國1999年全面進入老齡化社會，目前是世界上老年人口最多的國家，如何正確診治和提高老年難治性肺炎的預后是我們新世紀醫(yī)學工作者面臨的挑戰(zhàn)。隨著纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查在臨床的開展和普及，為這部分患者的診斷及治療提供了有效的依據(jù)［1］。本文回顧分析了2008年12月 ～2012年6月我院52例臨床診斷為老年難治性肺炎患者的臨床資料，分析經(jīng)纖支鏡對老年難治性肺炎原因及病原學分布的診斷意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院52例老年難治性肺炎患者，男35例、女17例，年齡60～89歲、平均76歲，行支氣管鏡檢查時病程10～14 d。全部患者符合以下特點:①有呼吸道感染癥狀及肺部感染體征;②肺部CT提示有斑片狀陰影或實變影中有支氣管充氣征;③經(jīng)常規(guī)抗感染認為有效的綜合治療至少10～14 d，臨床療效不佳或停藥后迅速復發(fā)、甚至惡化者。

1.2 支氣管鏡檢查方法 所有患者在心電、經(jīng)皮外周氧的監(jiān)測下進行操作，選擇通暢的鼻腔以2%利多卡因表面黏膜麻醉、不配合者以咪唑安定及舒芬適當鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛。插入日本Olympus BF-40型纖支鏡，在直視下分段表面麻醉。觀察各葉段開口及黏膜情況，病變支氣管狹窄程度，分泌物的分布、顏色、量及是否有新生物或異物等。管腔有新生物或病變處狹窄者對新生物、狹窄管腔黏膜活檢、刷檢。根據(jù)胸部CT或鏡下提示對所有患者行病變側支氣管肺泡灌洗并送病原學檢查。分泌物量多而黏稠者或管腔內(nèi)有異物造成大量分泌物潴留者行異物取出后，均給予生理鹽水充分沖洗。

1.3 藥敏紙片與培養(yǎng)劑 藥敏紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品。血瓊脂、M-H瓊脂平板為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.4 細菌培養(yǎng)與鑒定 細菌培養(yǎng)與鑒定根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行。

1.5 藥敏試驗 采用瓊脂擴散紙片法，所有藥敏結果均按照美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)2002年制定標準判定。質控菌株為大腸埃希菌AICC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853及肺炎克雷伯菌ATCC700603。用NCCLS2002年推薦的雙紙片確證試驗測定超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)株。

2 結果

2.1 鏡檢結果 支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)單純炎癥性改變31例，主要表現(xiàn)為各管腔通暢，氣管、左右主支氣管黏膜有不同程度充血、水腫、分泌物增多潴留，病理證實合并支氣管內(nèi)膜結核4例、肺曲霉病2例。阻塞性肺炎18例，其中肺癌并阻塞性肺炎10例、異物吸入6例、炎性肉芽腫2例。3例類似肺炎型肺癌。

2.2 52例支氣管肺泡灌冼液(BALF)病原學檢查結果 檢出病原菌36株(69.23%)，病原學種類分布及構成比如下:肺炎克雷伯菌6株(16.67%)，銅綠假單胞菌 5株(13.89%)，大腸埃希菌 4株(11.11%)，鮑曼不動桿菌 1 株(2.78%)，嗜麥芽假單胞菌1株(2.78%)，陰溝腸桿菌 1株(2.78%)，流感嗜血桿菌1株(2.78%)，卡他布蘭漢菌1株(2.78%)，表皮葡萄球菌 2 株(5.56%)，金黃色葡萄球菌7株(19.44%)，酵母菌 5 株(13.89%)，曲霉菌2株(5.56%)。其中以G－桿菌居多，為20株(55.56%)，前3位依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌，其中銅綠假單胞菌中多重耐藥3株，耐藥率60%，肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs 3株，檢出率50%，大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs 3株，檢出率75%;G+球菌9株(25%)，為表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌4株(57.14%);真菌 7 株(19.44%)。余 16 例無細菌生長。主要細菌的耐藥情況見表1。

表1 主要細菌的耐藥情況(%)

2.3 52例患者入院時常規(guī)痰培養(yǎng)結果 檢出病原菌21株(40.38%)，病原學種類分布及構成比如下:流感嗜血桿菌6株(28.57%)，肺炎克雷伯菌4株(19.05%)，卡他布蘭漢菌2株(9.52%)，銅綠假單胞菌1 株(4.76%)，大腸埃希菌1 株(4.76%)，表皮葡萄球菌1株(4.76%)，金黃色葡萄球菌4株(19%)，酵母菌1株(4.76%)，曲霉菌1株(4.76%)。其中以G－桿菌居多，為14株(66.67%)，前3位依次為流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、卡他布蘭漢菌，肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs檢出率1株(25%);G+球菌5株(23.81%)，為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌1株(25%);真菌2株(9.52%)。余31例無細菌生長。

2.4 痰培養(yǎng)和BALF檢查比較 二者培養(yǎng)結果一致7例，肺炎克雷伯菌3例，銅綠假單胞菌、卡他布蘭漢菌、流感嗜血桿菌各1例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌1例，符合率為13.46%(7/52)。BALF中真菌比例由入院初期痰液中的9.52%升高至19.44%。

2.5 痰培養(yǎng)和BALF混和感染 痰培養(yǎng)4份分別為:流感嗜血桿菌+耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，肺炎克雷伯菌+白假絲酵母菌，金黃色葡萄球菌+卡他布蘭漢菌，表皮葡萄球菌+銅綠假單胞菌。后者8份分別為:肺炎克雷伯菌+白假絲酵母菌3例、銅綠假單胞菌+肺曲霉菌1例、大腸埃希菌+白假絲酵母菌2例、肺炎克雷伯菌+耐甲氧西林金黃色葡萄球菌2例、鮑曼不動桿菌+肺曲霉菌1例。

3 討論

老年難治性肺炎目前國內(nèi)外仍未有一個標準診斷方法，大體上是指患者經(jīng)抗感染藥物積極治療，其癥狀、體征無改善，遷延不愈甚至惡化的一類肺部感染性疾病，確定病原菌，了解其藥物的敏感及耐藥性，針對性應用抗生素，成為臨床上診治成功的關鍵之一。臨床上獲得致病菌的最常用方法就是咳痰培養(yǎng)，但正常人口咽分泌物中就有200余種細菌，當患者在咳痰留取標本時，很容易受到上述菌群的污染，從而難以鑒別感染菌與定植菌，為肺部感染性疾病病原學的診斷帶來很大困難。近年來，經(jīng)BALF獲取標本做細菌培養(yǎng)敏感性比較高，可達70% ～100%，目前被認為是肺炎病原學診斷更為敏感和可靠的方法。本文52例患者中有28例屬于單純性炎癥病變，經(jīng)驗治療效果不佳，雖在入院時行痰液培養(yǎng)，但參考價值有限。而在纖支鏡術中進行了BALF，獲得培養(yǎng)報告大多不同于之前的痰培養(yǎng)。根據(jù)BALF培養(yǎng)結果和藥敏及時調整了治療方案，患者臨床癥狀、體征均基本消失出院。

本文資料表明，我院老年人難治性肺炎感染病原菌主要以G－桿菌為主，前3位細菌產(chǎn)ESBLs株(肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌)僅對β內(nèi)酰胺酶抑制劑、亞胺培南敏感;G+球菌以金黃色葡萄球菌分離率最高，考慮與第三代頭孢菌素的大量應用可抑制G－桿菌，使G+菌過度生長。隨著糖皮質激素、各種穿刺置管、呼吸機的應用，G+菌過度生長更為嚴重，其耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率隨之升高，本組檢出4株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌均對萬古霉素高度敏感?？梢奊－桿菌及金黃色葡萄球菌在老年難治性肺部感染中占有重要位置。

真菌在老年肺部感染中也占有一定比例，在我院老年難治性肺炎中占第3位，主要為白假絲酵母菌、肺曲霉菌，真菌多與耐藥菌混和感染，因此臨床要及時抗真菌治療，同時調整抗菌素，與國內(nèi)報道基本相符［2］。老年人由于機體抵抗力下降，且常伴有各種慢性疾病，因病情反復發(fā)作經(jīng)常長期使用廣譜抗生素，造成體內(nèi)菌群失調，微生態(tài)環(huán)境紊亂，加之住院時間較長等因素，容易繼發(fā)真菌感染［3］。本組患者有1例類似肺炎型肺曲霉菌混和感染，胸部CT示右下肺大片實變影，有支氣管充氣征，經(jīng)多種抗菌素治療，病情繼續(xù)加重，后經(jīng)纖支鏡行BALF檢查示肺曲霉菌合并銅綠假單胞菌感染，經(jīng)調整治療方案后治愈。

同時，老年患者生理機能下降，免疫功能低下，呼吸肌無力，氣道清除能力差，70% ～90%老年肺炎患者由于往往合并一種或多種基礎疾病等，導致痰液引流不暢也是老年難治性肺炎治療不佳的關健。通過支氣管鏡檢查分析存在以下原因:腫瘤因素;結核因素;異物吸入因素;醫(yī)源性因素。

綜上所述，老年難治性肺炎首先以單純性炎癥為主，病原體具有高度耐藥、多重耐藥、混合感染和真菌比例高的特點。腫瘤、結核、異物及醫(yī)源性因素等導致引流不暢是難治性肺炎的另一主要原因，其次應注意肺腺癌及肺泡癌、結核、肺曲霉菌病等，其臨床癥狀及胸部CT表現(xiàn)為類似肺炎型，易誤診為老年難治性肺炎。故在臨床上遇到老年性肺炎，短時間經(jīng)強有力抗感染治療療效不佳，應轉換思路，若無明顯禁忌證，及早行纖支鏡檢查明確病因及病原學分布是解決上述問題的關健。

［1］劉穎，高元勛，夏熙鄭.纖維支氣管鏡在診治難治性肺炎中的價值［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，19(21):2627-2628.

［2］黃阿莉，劉嬌嬌.老年患者下呼吸道感染主要病原菌分布及耐藥性分析［J］.中國老年學雜志，2011，31(22):4463-4464.

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［4］仲向東.肺炎型肺癌21例誤診分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(12):2126-2127.

［5］韓雪.纖維支氣管鏡檢診斷難治性肺炎30例臨床分析［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，10(15):102.