魏立偉 秦 娜

(洛陽正骨醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，河南洛陽 471000)

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是臨床上常見的難治性退行性關(guān)節(jié)病變，多見于中老年人，女性多于男性［1］。傳統(tǒng)治療主要以非甾類抗炎藥(NASIDS)為主，但長期服用容易導(dǎo)致胃腸及腎臟損害。雙醋瑞因作為治療骨關(guān)節(jié)炎的新藥，其可誘導(dǎo)軟骨生成，且有止痛抗炎及退熱作用，一上市就受到臨床重視，而玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射作為治療骨性關(guān)節(jié)炎的方法已被臨床廣泛應(yīng)用［2］，現(xiàn)分析雙醋瑞因膠囊口服聯(lián)合玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射和單用玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的療效，匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集我院2010.08～2012.03門診和住院的有完整治療資料的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者47例，男性20例，女性27例，年齡42～81歲，中位年齡65.3歲，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)員1995年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:①膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間大于1個(gè)月;②有關(guān)節(jié)間隙壓痛、骨摩擦音或關(guān)節(jié)活動(dòng)響聲;③晨僵≤30分鐘;④X線攝片示膝關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成或唇樣增生;⑤年齡40歲以上;⑥膝關(guān)節(jié)周圍有腫脹。具備①④或①②③④⑤⑥即診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。全部病例排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)疾患。將患者按就診順序隨機(jī)分成治療組25例和對(duì)照組22例，兩組在年齡、性別分布、病情程度以及X線分級(jí)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

治療組給予雙醋瑞因口服和玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療。對(duì)照組僅予玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療。治療時(shí)間均為12周。用藥方法:雙醋瑞因膠囊(安必丁)50 mg口服，1次/天，玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射采用仰臥位(患膝關(guān)節(jié)自然放平)或坐位(膝關(guān)節(jié)垂直位)，采取髕上囊外側(cè)或髕韌帶左右兩側(cè)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)碘伏消毒，戴無菌手套，沿穿刺點(diǎn)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，有關(guān)節(jié)腔積液時(shí)先抽出積液，再注入玻璃酸鈉注射液2 ml(SHP，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn))，注射完畢后，被動(dòng)輕微活動(dòng)膝關(guān)節(jié)使其均勻分布在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，每周1次，連續(xù)5周為一療程。實(shí)驗(yàn)前2周及實(shí)驗(yàn)期間停用其他NSAIDS類藥物、腎上腺糖皮質(zhì)激素和其他緩解癥狀的慢作用藥。

1.3 療效分析

1.3.1 臨床療效指標(biāo) ①患肢平地行走20米出現(xiàn)疼痛(VAS疼痛評(píng)分)，以其改善率達(dá)50%以上為臨床治療有效的標(biāo)準(zhǔn)［4］。②下肢功能評(píng)分(WOMAC骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分)，包括行走、坐起、上下樓、下蹲等常見的下肢日?；顒?dòng)項(xiàng)目，每項(xiàng)滿分2分，總分10分;0=不能完成，1=困難，2=容易。

1.3.2 綜合臨床療效 根據(jù)患者主訴患膝疼痛緩解程度、臨床癥狀及體征進(jìn)行評(píng)定。優(yōu):關(guān)節(jié)腫痛消失，日常活動(dòng)及上下樓梯均無疼痛;良:關(guān)節(jié)腫痛消失，日常步行無痛，但上下樓梯時(shí)有疼痛;可:關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，步行500 m左右及上下樓梯均有痛感;差:治療前后癥狀及體征無明顯變化。

1.3.3 安全性評(píng)價(jià) 監(jiān)測試驗(yàn)前后患者的血、尿常規(guī)及肝腎功能，并收集所有不良反應(yīng)，有嚴(yán)重反應(yīng)者則停藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，治療前后同組內(nèi)評(píng)價(jià)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組間評(píng)價(jià)采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評(píng)價(jià)

47例患者均完成療程。治療12周后，治療組21例有效，有效率為84.0%，對(duì)照組18例有效，有效率81.8%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 臨床療效觀察指標(biāo)評(píng)價(jià)

治療12周后，治療組VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分方面均有明顯改善(P＜0.05)，而對(duì)照組僅有VAS評(píng)分較前有明顯降低(P＜0.05)，WOMAC評(píng)分方面無明顯改善(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效觀察指標(biāo)比較(±s，分)

表2 兩組臨床療效觀察指標(biāo)比較(±s，分)

注:與治療前比較，﹡P＜0.05。

VAS WOMAC評(píng)分 評(píng)分組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 25 7.1±1.2 3.1±1.0﹡ 6.8±1.3 7.9±1.4治療前 治療后﹡對(duì)照組 22 6.8±1.1 3.2±1.3﹡6.9±1.2 7.0±1.3

2.3 不良反應(yīng)

12周療程結(jié)束兩組均無血、尿常規(guī)異常及肝腎功能明顯損害，治療組有1例出現(xiàn)輕度腹瀉，連用3天后腹瀉癥狀自行消失，兩組患者均能完成整個(gè)療程。

3 討論

隨著人口老齡化的到來，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年上升，由此導(dǎo)致的關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。結(jié)合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要病理變化:進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)骨贅形成、滑膜改變和潤滑成分減少，關(guān)節(jié)腔積液或游離體形成等，臨床治療的基本原則是:①控制關(guān)節(jié)疼痛和骨組織增生。②緩阻關(guān)節(jié)滑膜水腫、肥厚及軟骨退變。③促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)。④重建運(yùn)動(dòng)功能等。然到目前為止，對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎尚無特效治療辦法。

自1974年P(guān)eyron等首次將玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射用于治療骨性關(guān)節(jié)炎，并取得良好療效以來，在臨床上已逐漸得到廣泛應(yīng)用。玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液中的主要成分，是軟骨基質(zhì)成分之一，具有高分子量、高濃度、高黏彈性等特性，可限制關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥遞質(zhì)的擴(kuò)散，增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤滑功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)關(guān)節(jié)具有保護(hù)、營養(yǎng)等多重作用，此外療效持續(xù)時(shí)間較長，無明顯毒副作用。最近有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，玻璃酸鈉尚能清除關(guān)節(jié)內(nèi)氧自由基，并增加軟骨細(xì)胞呼吸作用，同時(shí)能抑制溶酶體酶的活性，因此具有抗炎、鎮(zhèn)痛的效應(yīng)。本研究結(jié)果提示對(duì)照組單純行玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎有效率高，VAS評(píng)分較治療前有明顯降低，表明玻璃酸鈉在治療膝骨性關(guān)節(jié)炎方面療效肯定。實(shí)際操作時(shí)應(yīng)注意:①嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防關(guān)節(jié)腔感染。我科曾接診1例院外注射玻璃酸鈉致膝關(guān)節(jié)腔感染患者，最后既增加了患者負(fù)擔(dān)，預(yù)后又不甚理想。②確保玻璃酸鈉注入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，且注射后最好被動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)數(shù)次，既促進(jìn)藥物吸收，又可緩解注藥后的困脹感。

雙醋瑞因是近年來治療OA的新藥，大量實(shí)驗(yàn)研究表明:雙醋瑞因及其代謝產(chǎn)物可抑制引起炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子如 IL-1、IL-6、TNF-α等，而上述炎性介質(zhì)被證實(shí)在OA的發(fā)病中起主要作用，因此雙醋瑞因?qū)τ贠A的治療能發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，還能改善OA關(guān)節(jié)間隙狹窄的進(jìn)程，同時(shí)其還能干擾基質(zhì)金屬蛋白酶-3的表達(dá)［5］，刺激轉(zhuǎn)化生長因子TGF-β的生成，而后者可刺激軟骨基質(zhì)物的形成，進(jìn)而促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)。另有研究［6-7］發(fā)現(xiàn)，雙醋瑞因療效時(shí)間相對(duì)較長，規(guī)則治療4～6周后，療效至少可持續(xù)至停藥后2～3月。同時(shí)因?yàn)槠洳挥绊懬傲邢偎氐暮铣?，從而避免了胃、十二指腸不良反應(yīng)的發(fā)生。就老年患者而言，多數(shù)合并有胃腸道疾患，忌諱治療藥物具有消化道副作用，單這方面來講，應(yīng)用雙醋瑞因治療骨性關(guān)節(jié)炎相對(duì)于NSAIDS類藥物具有一定優(yōu)勢，故此雙醋瑞因用于治療OA具有較高的臨床療效和安全性。本研究將玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射和雙醋瑞因口服二者聯(lián)合治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，結(jié)果表明患者的VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分方面均較治療前有明顯改善，既緩解了疼痛，又提高了患者的生活質(zhì)量，較單一用藥臨床治療效果更理想。

綜上，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合口服雙醋瑞因治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎能夠在短期內(nèi)更明顯地改善患者的膝關(guān)節(jié)功能和緩解疼痛，能獲得較單純關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉更好的臨床療效，在治療效果上具有明顯優(yōu)勢，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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