朱 銳，吳校林，陶 紅，趙玉勤，李 彬，沈青山

(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院襄陽(yáng)市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 襄陽(yáng) 441000)

冠心病是當(dāng)今社會(huì)威脅人類健康和生命的主要疾病之一，其主要病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，冠心病不僅會(huì)造成患者日常生活能力喪失，還帶給病患身心上的折磨。近年研究發(fā)現(xiàn)，炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中起著重要的作用。對(duì)冠心病患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層并針對(duì)高危患者進(jìn)行早期血運(yùn)重建治療具有重要意義[1]。GRACE危險(xiǎn)評(píng)分是臨床常用的評(píng)價(jià)急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)危險(xiǎn)程度的方法。本研究旨在聯(lián)合GRACE評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、高敏C-反應(yīng)蛋白(hsCRP)評(píng)估患者冠脈動(dòng)脈病變的程度，以指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年7月至2011年7月在我院心內(nèi)科連續(xù)入院的ACS患者290例，男性160例，女性130例，平均年齡(63.4±11.2)歲，其中不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable angina，UA)173例(UA組)，急性非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST-segment elevation acute myocardial infarction，NSTEMI)31例(NSTEMI組)，急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI)86例 (STEMI組)。入選標(biāo)準(zhǔn)為患者有胸悶、胸痛癥狀(靜息或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下)并伴有至少下列一項(xiàng)指標(biāo)：心電圖ST段壓低或T波倒置；心肌損傷標(biāo)志物升高(cTn或CK-MB)；既往有明確的冠心病史(既往有心肌梗死；冠脈造影證實(shí)至少有1支主要血管的管腔狹窄大于50%或曾行PCI或CABG術(shù))。其他原因引起的胸痛或有感染性疾病者均除外。

1.2 方法

1.2.1 指標(biāo) 患者入院時(shí)仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)體格檢查，收集各項(xiàng)指標(biāo)，包括年齡、性別、心率、血壓、吸煙飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、心臟事件史(心梗、心衰)、心功能分級(jí)(Killip分級(jí))、心臟驟停史、既往手術(shù)史等。入院后即刻檢測(cè)血常規(guī)、hsCRP、肌鈣蛋白，心肌酶、心電圖；常規(guī)檢測(cè)肝腎功能血脂血糖、凝血功能等，并區(qū)分ACS類型。

1.2.2 GRACE危險(xiǎn)評(píng)分方法 入院后即刻行GRACE危險(xiǎn)評(píng)分，評(píng)分的內(nèi)容包括年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級(jí)、是否有心臟驟停、心肌酶標(biāo)志物、ST段變化。依據(jù)患者入院時(shí)GRACE評(píng)分分值，將患者再分成三組：低分組1～108分，中分組109～154分，高分組155～372分。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影方法及結(jié)果分析 按美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)冠狀動(dòng)脈造影指南，采用Judkins法取7個(gè)體位造影，左冠狀動(dòng)脈采用左前斜頭位、左前斜足位、右前斜頭位、右前斜足位，右冠狀動(dòng)脈采用左前斜、右前斜、頭傾位。由兩名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師盲法分析。3條冠狀動(dòng)脈及其大分支(≥2 mm)任何一段直徑狹窄≥50%判斷為冠脈造影陽(yáng)性。按狹窄所在的血管名稱分為左主干(LM)狹窄、左前降支(LAD)狹窄、左回旋支(LCX)狹窄、右冠狀動(dòng)脈(RCA)狹窄。按狹窄所累及的血管支數(shù)分為單支病變、二支病變和三支病變，單純左主干病變算為二支病變。病變程度分為輕度狹窄(50%～75%)、中度狹窄(76%～89%)、重度狹窄(90%～100%)。并將GRACE評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、hsCRP結(jié)果分別與冠脈病變程度進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，GRACE評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、hsCRP與冠脈病變程度之間采用直線相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般指標(biāo)的比較 三組患者入院后收集的各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果見表1。

表1 三組患者一般指標(biāo)的比較[例(%)，±s]

表1 三組患者一般指標(biāo)的比較[例(%)，±s]

注：1 mmHg=0.133 kPa。

指標(biāo)年齡(歲)男性(例)心率(次/m i n)血壓(m m H g)吸煙(例)高血壓(例)糖尿病(例)高血脂(例)心臟驟停(例)肌鈣蛋白I(n g/m l)肌酐(μ m o l/L)P C I或C A B G(例)U A組(n=1 7 3)6 4.2±1 2.7 9 0(5 2.0)7 1.4±1 4.2 1 1 7.1±3 2.4 9 7(6 5.1)1 0 1(5 8.4)7 2(4 1.6)9 4(5 4.3)2(1.2)0.0 9±0.0 2 6 7.3±8.2 5 7(3 2.9)N S T E M I組(n=3 1)6 6.2±1 0.5 1 8(5 8.1)7 8.4±1 8.3 1 1 1.2±2 5.7 1 7(5 4.8)2 0(6 4.5)1 6(5 1.6)1 6(5 1.6)2(6.5)8.3±4.9 7 5.6±1 0.4 9(2 9.0)S T E M I組(n=8 6)6 0.6±1 1.5 5 2(6 0.5)8 0.4±1 9.7 1 1 2.8±3 0.5 6 1(7 0.9)5 6(6 5.1)3 9(4 5.3)4 5(5 2.3)4(4.7)7.5±6.4 7 3.4±8.9 1 0(1 1.6)

2.2 三組患者GRACE評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、hsCRP結(jié)果比較 NSTEMI組和STEMI組患者的GRACE評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、hsCRP的結(jié)果均高于UA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但NSTEMI組與STEMI組患者各項(xiàng)指標(biāo)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 三組患者GRACE評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、hsCRP結(jié)果比較(±s)

表2 三組患者GRACE評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、hsCRP結(jié)果比較(±s)

注：與UA組比較，aP＜0.05。

組別U A組N S T E M I組S T E M I組G R A C E評(píng)分9 8.3±2 4.5 1 5 7.2±3 9.8 a 1 6 1.3±4 2.1 a白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×1 0 9/L，N%)6.8±3.1[(6 3.2±1 5.7)%]1 2.5±5.7[(8 1.8±9.1)%]a 1 1.9±4.3[(7 9.5±8.6)%]a h s C R P(m g/L)6.6±2.9 1 2.8±3.1 a 1 3.2±2.7 a

2.3 GRACE評(píng)分與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對(duì)比 GRACE評(píng)分與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對(duì)比發(fā)現(xiàn)：低分組患者冠脈病變數(shù)目和冠脈病變程度構(gòu)成比與中分組和高分組的構(gòu)成比之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。低分患者以單支病變和輕中度狹窄為主，高分患者以三支病變和重度狹窄為主，可見隨著GRACE危險(xiǎn)評(píng)分分值的增加，患者冠脈單支病變和輕中度狹窄的發(fā)生率降低，而三支病變和重度狹窄的發(fā)生率呈升高趨勢(shì)，見表3。

表3 GRACE評(píng)分與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較[例(%)]

2.4 白細(xì)胞計(jì)數(shù)，hsCRP與冠脈造影結(jié)果的關(guān)系 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和hsCRP值在正常范圍時(shí)，以單支病變和輕中度狹窄的患者為主；當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和hsCRP值超過正常范圍時(shí)，三支病變和重度狹窄的患者比例明顯增高(P＜0.05)，見表4。

表4 白細(xì)胞計(jì)數(shù)，hsCRP與冠脈造影結(jié)果的關(guān)系[例(%)]

2.5 GRACE評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、hsCRP與冠脈病變程度的相關(guān)性分析 GRACE評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、hsCRP結(jié)果與冠脈病變程度之間呈顯著正相關(guān)(P＜0.01，見圖 1)，相關(guān)系數(shù) r分別為 0.667，0.638，0.682。

圖1 GRACE評(píng)分、WBC、hsCRP與冠脈病變程度相關(guān)分析圖

3 討論

近年來對(duì)冠心病，特別是對(duì)ACS的發(fā)病機(jī)制深入研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ACS與炎癥反應(yīng)、血小板和凝血系統(tǒng)、脂質(zhì)代謝、斑塊動(dòng)力學(xué)等相互聯(lián)系、相互作用，共同導(dǎo)致了動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病的形成。因此ACS的治療措施目前主要包括預(yù)防斑塊破裂、防止血小板聚集和血栓進(jìn)展等方面。學(xué)者們根據(jù)當(dāng)今的研究進(jìn)展提出了ACS的新概念，并制定了新的分型，對(duì)處于早期危險(xiǎn)分層的ACS患者，如果能及早的采取相應(yīng)防治的措施，將會(huì)防止或減少并發(fā)癥，有效地改善患者預(yù)后，具有重要的臨床和社會(huì)意義[2-3]。

冠心病危險(xiǎn)分層的理念首先由Framingham心臟研究所提出，在此之后，關(guān)于冠心病的各個(gè)危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)迅速發(fā)現(xiàn)[4-5]。GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)是近年發(fā)布且比較有代表性的評(píng)分系統(tǒng)，是目前全球第一個(gè)對(duì)ACS進(jìn)行的多國(guó)家、前瞻性的觀察研究，研究中包括了ACS疾病譜的各種患者[2]。GRACE評(píng)分是從真實(shí)的臨床病例中總結(jié)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的評(píng)分，與其他嚴(yán)格入選的臨床試驗(yàn)不同，因此來源于GRACE的評(píng)分可能更合理。本研究對(duì)290例ACS患者入院時(shí)進(jìn)行GRACE危險(xiǎn)評(píng)分分組，并與其后的冠狀動(dòng)脈造影情況進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)低分患者以單支病變和輕中度狹窄為主，高分患者以三支病變和重度狹窄為主，直線相關(guān)分析提示GRACE評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、hsCRP結(jié)果與冠脈病變程度之間呈顯著正相關(guān)。但是在研究中仍有與冠脈造影結(jié)果偏差的現(xiàn)象，例如在低分患者中仍存在冠脈多支病變、重度狹窄甚至冠脈完全閉塞的情況；高分患者中也有冠脈造影病變較輕的情況，并且占有一定的比例。這提示臨床醫(yī)生不能完全依照各危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行診斷治療，但它仍是臨床上評(píng)估ACS的重要手段，所以要結(jié)合個(gè)體化原則為每位患者制定最合適的治療方案。

炎癥反應(yīng)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是ACS發(fā)生的主要病因。有研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和hs-CRP與冠心病的發(fā)生和嚴(yán)重程度顯著相關(guān)[6]。白細(xì)胞釋放蛋白酶、炎癥介質(zhì)、自由基等物質(zhì)可以損傷內(nèi)皮細(xì)胞，并與白細(xì)胞的異常聚集、粘附、血液高凝狀態(tài)、血栓形成密切相關(guān)，因此白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以成為評(píng)估冠心病嚴(yán)重程度的因子[6]。CRP是一種典型的急性期反應(yīng)物，肝臟在受到炎癥細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-6(IL-6)的刺激后合成，血液中CRP的水平在受到刺激6 h后開始增加，其濃度幾乎與炎癥和組織損傷程度成正比，是ACS的一種新的危險(xiǎn)因子，并且是ACS患者血運(yùn)重建術(shù)后近期及遠(yuǎn)期死亡重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[7]。CRP目前被認(rèn)為是炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物之一，它可以調(diào)節(jié)單核/巨噬細(xì)胞攝取低密度脂蛋白(LDL-C)，刺激單核/巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-18(IL-18)、IL-6及腫瘤壞死因子-α (TNF-α)等炎癥因子，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)及細(xì)胞間粘附分子-1(ICAM-1)、血管細(xì)胞粘附分子-1(VCAM-1)等炎癥介質(zhì)，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓和動(dòng)脈粥樣硬化形成[8-9]。但由于常規(guī)CRP檢測(cè)不能很好的反映低水平CRP濃度變化，而hsCRP可檢測(cè)低水平CRP，故采用hs-CRP檢測(cè)可以更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)冠心病。我們研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，hsCRP水平越高，冠脈病變程度越重，進(jìn)一步證實(shí)了白細(xì)胞計(jì)數(shù)，hsCRP與ACS的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。

hsCRP被認(rèn)為是心血管危險(xiǎn)最強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)因子，早期檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及hsCRP有助于我們了解冠狀動(dòng)脈的病變程度；而GRACE評(píng)分可以進(jìn)行ACS的危險(xiǎn)分層。故在臨床中聯(lián)合GRACE評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及hsCRP可以更好地評(píng)估冠心病患者的病情，指導(dǎo)治療。但由于本研究為斷面研究，樣本量較小，還需進(jìn)一步積累大樣本資料進(jìn)行深入研究。

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