朱麗莎

一、浙江省新農(nóng)合發(fā)展現(xiàn)狀

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（全文簡稱“新農(nóng)合”）是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府等多渠道湊資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。該制度的實(shí)施是新時(shí)期黨中央和國務(wù)院解決三農(nóng)問題、健全農(nóng)村社會(huì)保障體系的重大決策。浙江省農(nóng)村合作醫(yī)療制度始于上世紀(jì)60年代，通過對(duì)赤腳醫(yī)生的培訓(xùn)和舉辦合作醫(yī)療站的方法來解決農(nóng)村缺少醫(yī)生、缺少醫(yī)藥的問題。進(jìn)入2003年，浙江省開始全面實(shí)施新農(nóng)合政策，2004年進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)，2005年87個(gè)縣（市區(qū)）為單位全覆蓋，人口參合率連續(xù)七年穩(wěn)定保持在95%以上。截至2011年，全省共有2871.3萬人參加新農(nóng)合，參合率達(dá)到97.5%，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)379元，其中政府補(bǔ)助人均達(dá)到268元。2012年1月1日起，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療被整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新農(nóng)合工作進(jìn)入到鞏固提高和深化完善階段，需要進(jìn)一步規(guī)范制度建設(shè)，建立起長效工作機(jī)制。農(nóng)民的參合意愿是新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的重要影響因素，本文從農(nóng)民參合角度，分析農(nóng)民參合的影響因素，通過實(shí)證分析結(jié)果提供一些完善新農(nóng)合制度的建議。

二、數(shù)據(jù)來源和實(shí)證分析

（一）數(shù)據(jù)來源

本文對(duì)浙江省新合試點(diǎn)地區(qū)——杭州市的農(nóng)戶進(jìn)行問卷調(diào)查，杭州市為浙江省首批新農(nóng)合試點(diǎn)縣市，共發(fā)放了1000份問卷，在自然村的抽取上選取有代表性的村，將該村常住戶主作為每個(gè)村的樣本框，對(duì)樣本框?qū)ο蟀凑盏染喾ㄟM(jìn)行抽樣，最后回收有效問卷961份。

（二）實(shí)證分析

1.將有效問卷回收后把調(diào)查結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化錄入，避免數(shù)量量綱不同對(duì)分析產(chǎn)生影響。

2.對(duì)問卷24個(gè)變量進(jìn)行相關(guān)分析，找出有實(shí)際意義的因子。經(jīng)KMO測度測試，顯示測度為0.723;Bartlett球性檢驗(yàn)測試，顯著性為0.000，表明適用因子模型。

3.通過因子分析得到特征值及總方差分解，將因子進(jìn)一步濃縮為十二個(gè)因子。

4.用Varimax法轉(zhuǎn)軸后，找出具有較大載荷的變量，根據(jù)變量意義確定因子名稱。這十二個(gè)因子名稱分別是人口因素、農(nóng)民滿意度、農(nóng)戶個(gè)人特征、家庭收入、性別、職業(yè)、健康、宣傳情況、參合成本、醫(yī)療費(fèi)用、參合收益、全自籌參合意愿。

5.因子分析的結(jié)果使24個(gè)原始變量減少到12個(gè)公因子，對(duì)12個(gè)公因子進(jìn)行Logistic回歸分析，以考察這12個(gè)公因子中哪些因子會(huì)對(duì)農(nóng)民參合產(chǎn)生顯著性的影響。

Logistic回歸分析模型為：

模型估計(jì)運(yùn)用SPSS統(tǒng)計(jì)分析軟件16.0版本，使用二元Logistic回歸（Binary Logistic Regression）中的后向LR回歸進(jìn)行逐步回歸。同時(shí)通過Cox&Snell R2和Nagelkerke R2統(tǒng)計(jì)量等來評(píng)價(jià)模型估計(jì)的結(jié)果，最終有八個(gè)變量進(jìn)入了模型的最終解釋，分別是，人口因素、職業(yè)、家庭收入、健康程度、參合成本、新農(nóng)合滿意度、宣傳情況、全自籌參合意愿。各統(tǒng)計(jì)變量的系數(shù)（B）可以用如下表達(dá)式：

其中，X1表示人口因素，X2表示職業(yè)，X3表示家庭收入，X4表示健康程度，X5表示參合成本，X6表示新農(nóng)合滿意度，X7表示宣傳情況，X8表示全自籌參合意愿。

三、實(shí)證結(jié)果分析

根據(jù)最后輸出的回歸結(jié)果顯示，Wald值越大，sig值越小，該項(xiàng)因素對(duì)結(jié)果的解釋力就越明顯，顯著性越強(qiáng)，而系數(shù)（B值）越大，則說明該項(xiàng)因素對(duì)因變量造成的影響越大。根據(jù)前面的結(jié)果顯示，參合成本、新農(nóng)合滿意度、宣傳情況、健康程度四項(xiàng)因素對(duì)農(nóng)民參合意愿的影響最大；其次是家庭經(jīng)濟(jì)收入，在5%水平下顯著，同時(shí)作用方向?yàn)樨?fù)；最后是人口因素、全自籌參合意愿、職業(yè)等因素影響。

（一）參合成本對(duì)新農(nóng)合參合意愿的影響

根據(jù)我們的實(shí)證分析結(jié)果，參合成本系數(shù)和沃爾德值均為最大，且影響因素為正，說明新農(nóng)合保費(fèi)金額設(shè)定范圍在農(nóng)民的滿意范圍內(nèi)，同時(shí)繳費(fèi)方式的便捷性，也會(huì)提高農(nóng)民的參合意愿。由于各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在差異性，一般經(jīng)濟(jì)較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)會(huì)對(duì)農(nóng)民自籌部分保費(fèi)進(jìn)行部分和全額補(bǔ)助，減少農(nóng)民的自籌金額，這在一定程度上刺激了農(nóng)戶的參合意愿。

（二）滿意度對(duì)新農(nóng)合的影響

該項(xiàng)指標(biāo)包括農(nóng)民對(duì)意愿服務(wù)質(zhì)量、報(bào)銷制度、就診轉(zhuǎn)診制度組成。根據(jù)實(shí)地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)務(wù)所或社區(qū)衛(wèi)生院供應(yīng)不足，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的便捷程度影響了農(nóng)戶的參合意愿。在報(bào)銷制度中，上有封頂線，下有門檻費(fèi)，同時(shí)可以報(bào)銷的藥品種類存在限制，農(nóng)戶可得的補(bǔ)償相對(duì)來說較低。另外，隨著社會(huì)醫(yī)療體系的完善發(fā)展，目前浙江省已經(jīng)建立了多層次醫(yī)療保障體系，建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)少年兒童醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為主，

（三）宣傳情況對(duì)新農(nóng)合參合意愿的影響

農(nóng)戶對(duì)新農(nóng)合制度的了解，包括報(bào)銷比例和補(bǔ)償線的規(guī)定，會(huì)影響到農(nóng)合的參合意愿。通過我們的實(shí)證調(diào)研，發(fā)現(xiàn)目前農(nóng)戶對(duì)個(gè)人自籌資金部分的具體政策了解片面，對(duì)制度中的起付線、、封頂線、報(bào)銷流程等內(nèi)容了解不夠，對(duì)政策的持續(xù)性發(fā)展，尤其是未來發(fā)展不樂觀，也有農(nóng)民認(rèn)為，如果真要生了大病或是重病，依靠醫(yī)保補(bǔ)助意義也不大。這些對(duì)新農(nóng)合政策的片面認(rèn)識(shí)必將影響到新農(nóng)合的參合意愿，需要我們加大對(duì)新農(nóng)合的宣傳，不能只把宣傳力度放在籌資期，通過長期有效宣傳，讓農(nóng)戶樹立正確觀點(diǎn)。

（四）健康程度對(duì)參合意愿的影響

該因素對(duì)公因子影響程度較大，身體健康的農(nóng)戶愿意選擇參加新農(nóng)合。根據(jù)我們的實(shí)地調(diào)研，農(nóng)民的身體健康狀況并不會(huì)引起參合的逆向選擇，即并非身體狀況越好的農(nóng)民才更愿意參加該項(xiàng)醫(yī)療制度。當(dāng)農(nóng)民連續(xù)參合幾次后，享受到了醫(yī)療補(bǔ)助和收益，在風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的感受下會(huì)促使其連續(xù)性的選擇參合，身體狀況好的農(nóng)民參加新農(nóng)合的行為也會(huì)有所增加。

（五）家庭經(jīng)濟(jì)收入對(duì)農(nóng)民參合為負(fù)影響，即農(nóng)民家庭收入越低，農(nóng)村參合意愿度越高

因?yàn)樾罗r(nóng)合的保障水平較低，“保大病”為主要的實(shí)行方式影響了收入水平高的農(nóng)民的參合愿意，高收入家庭的農(nóng)戶由于經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)，具備了抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，可能會(huì)更多的投保其他保障水平較高的保險(xiǎn)，比如商業(yè)健康保險(xiǎn)等。

（六）家庭人口因素和職業(yè)因素對(duì)農(nóng)民參合為正影響

當(dāng)家里人口數(shù)較多，尤其是老人人口數(shù)較多時(shí)，參合意愿度更高，因?yàn)槔夏耆说尼t(yī)療需求大，通過參加新農(nóng)合，減輕了家庭負(fù)擔(dān)。另一方面，從職業(yè)來看，務(wù)農(nóng)的農(nóng)民參合率較低，隨著職業(yè)的改變，農(nóng)民更能接受新事物，更愿意參加 “新農(nóng)合”，相對(duì)其它因素而言，職業(yè)的影響不夠顯著。

四、新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的對(duì)策建議

（一）宣傳力度進(jìn)一步加強(qiáng)

新農(nóng)合的宣傳到位對(duì)其發(fā)展意義重大，可以采用的宣傳方式包括，一方面是免費(fèi)發(fā)放宣傳手冊(cè)，手冊(cè)上詳細(xì)注明新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要內(nèi)容，包括定點(diǎn)醫(yī)院、報(bào)銷流程、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等，該手冊(cè)每戶家庭一冊(cè)，采用免費(fèi)發(fā)放。村委會(huì)做好相關(guān)的宣傳，通過宣傳欄等公開窗口定期公布政府的資金投入、醫(yī)保的最新政策等，平日做好宣傳工作，讓農(nóng)民能夠從更多渠道了解制度。另一方面就是利用公共媒體平臺(tái)，通過廣播、電視、報(bào)紙、互聯(lián)網(wǎng)等傳播渠道，宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策內(nèi)容，多報(bào)道典型案例。宣傳不能只集中在收費(fèi)期間，應(yīng)該把醫(yī)保政策的動(dòng)態(tài)和農(nóng)戶的典型案例及時(shí)進(jìn)行宣傳，這樣才能在農(nóng)戶中起到正面宣傳引導(dǎo)作用，農(nóng)戶才能積極主動(dòng)參加新農(nóng)合。

（二）制度設(shè)計(jì)優(yōu)化，提高農(nóng)戶的滿意度

可以通過繼續(xù)改進(jìn)農(nóng)戶報(bào)銷比例和報(bào)銷范圍，提高農(nóng)戶投保積極性。首先，將農(nóng)戶投保的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，可報(bào)銷費(fèi)用額度有所增加，農(nóng)民自負(fù)部分減少；第二，增加報(bào)銷比例，包括在市外醫(yī)院和二三級(jí)醫(yī)院的比例，根據(jù)農(nóng)戶的就醫(yī)醫(yī)院，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，通過合理設(shè)定報(bào)銷比例和起付線引導(dǎo)參合農(nóng)戶對(duì)醫(yī)療服務(wù)的合理利用。

（三）多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)建

結(jié)合農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的需要，尤其是農(nóng)村居民收入的差距，建立多層次、差異化的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。第一，針對(duì)高收入群體的農(nóng)戶可以引入商業(yè)保險(xiǎn)。積極推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入農(nóng)村醫(yī)保市場，可以通過實(shí)行市場準(zhǔn)入制度，利用招標(biāo)機(jī)制選定商業(yè)健康保險(xiǎn)公司承擔(dān)農(nóng)保服務(wù)，或是由衛(wèi)生部等政府部門制定相關(guān)政策，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)入農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)市場，同時(shí)制定統(tǒng)一的信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，包括用藥基本目錄、診療目錄等。第二，對(duì)于農(nóng)村貧困人群健全醫(yī)療救助制度，不僅將低保和五保戶納入救助范圍，還應(yīng)該逐步把貧困農(nóng)戶納入醫(yī)療救助范圍，重點(diǎn)解決因大病、重病且通過基本醫(yī)療保障制度補(bǔ)償后難以自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用的困難群眾。

（四）利用網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，解決外出務(wù)工人員的參合問題

由于農(nóng)戶外出務(wù)工，導(dǎo)致很多農(nóng)戶失去了參合的機(jī)會(huì)。我們可以建立網(wǎng)上檔案，利用網(wǎng)絡(luò)投保，通過互聯(lián)網(wǎng)與這批外出務(wù)工人員保持長期聯(lián)系，進(jìn)一步提高參合的機(jī)會(huì)。

[1]劉佳.新型農(nóng)村合作醫(yī)療影響農(nóng)民參合率的因素分析［J］.經(jīng)濟(jì)師，2009(4)

[2]高曉璐,姚兆余,王詩露.農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在的問題及對(duì)策研究——基于江蘇省3區(qū)9村調(diào)查［J］.安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)，2010，34